Transcript Verklaring gewaarborgde hulp

Verklaring gewaarborgde hulp
Verklaring d.d. |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| te |____________________|
In het kader van het persoonsgebonden budget (pgb) voor Wlz-zorg, zoals bedoeld in de Regeling
langdurige zorg artikel 5.6, ten behoeve van onderstaande pgb-houder verklaart
de heer/mevrouw |_______________________________________________________________|
volledige naam, incl. voorletters
dat hij/zij instaat voor de nakoming van alle aan het pgb verbonden verplichtingen. Deze hebben ook
betrekking op de keuze van de zorgverleners, de kwaliteit en de inzet van de zorg en de financiële
verantwoording. Hierbij hoort ook de beoordeling of de zorg in de thuissituatie nog verantwoord is.
Voor akkoord,
Voor akkoord,
Gewaarborgde hulp,
Naam:
Pgb-houder,
Naam:
|____________________________________|
|____________________________________|
Adres:
Pgb-relatienummer:
|____________________________________|
|____________________________________|
Postcode:
|__|__|__|__| |__|__|
Plaats:
|____________________________________|
BSN:
BSN:
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Handtekening:
Handtekening:
|____________________________________|
|____________________________________|
Datum:
Datum:
|__|__| - |__|__| - |__|__|__|__|
|__|__| - |__|__| - |__|__|__|__|
Let op: een gewaarborgde hulp is verplicht bij een indicatie ZZP VV 4 t/m 7 en VG 4 t/m 8
De gewaarborgde hulp moet ook het aanvraagformulier ondertekenen. Daarnaast is
aanwezigheid van de gewaarborgde hulp bij het bewuste keuze gesprek vereist.