Transcript Formulier Verklaring gewaarborgde hulp PGB-Wlz

Verklaring gewaarborgde hulp PGB-Wlz
Vul dit formulier helemaal in met blauwe of zwarte pen en in blokletters.
Toelichting
Met een PGB-Wlz regelt u zelf uw zorg. Kunt u dit niet zelf? Dan mag u
iemand anders opgeven die u ondersteunt bij uw PGB-administratie.
Dit heet ook wel gewaarborgde hulp.
Dit is bij voorkeur uw eventuele wettelijke vertegenwoordiger, bewindvoerder of curator. Ook kan het iemand uit uw persoonlijke omgeving of
organisatie zijn. Het is niet mogelijk om hiervoor uw zorgverlener in te
schakelen, tenzij het de ouder (bij een minderjarige budgethouder), kind of
partner is. Met deze verklaring geeft u op wie uw gewaarborgde hulp is en
wat diegene voor u doet. Het zorgkantoor beoordeelt of de gewaarborgde
hulp voldoet aan de gestelde eisen.
Heeft u één van de volgende ZZP-indicaties?
VV 4 tot en met 7
VG 4 tot en met 8
Dan is het verplicht dat u een gewaarborgde hulp heeft die u ondersteunt bij
het beheren van uw PGB-administratie.
De gewaarborgde hulp ondersteunt de budgethouder bij zijn/ haar
PGB-administratie.
De belangrijke punten zijn:
• De gewaarborgde hulp en budgethouder zijn beide verantwoordelijk dat
het PGB goed wordt beheerd.
• De budgethouder moet de rechten en plichten die horen bij een PGB,
nakomen. Als de budgethouder de rechten en plichten niet nakomt, kan
het PGB worden beëindigd. De gewaarborgde hulp wordt geacht hierbij te ondersteunen.
• De gewaarborgde hulp let erop dat de budgethouder zorg krijgt.
• De gewaarborgde hulp is verplicht om bij het Bewust Keuze Gesprek
aanwezig te zijn.
• De budgethouder blijft zelf financieel aansprakelijk
1 Werkzaamheden van de gewaarborgde hulp
De werkzaamheden die als gewaarborgde hulp worden verricht, zijn:
2 Gegevens budgethouder
Voorletter(s) Geboortedatum
Tussenvoegsel
-
-
Achternaam
Burgerservicenummer
3 Gegevens gewaarborgde hulp
Voorletter(s) Tussenvoegsel
Achternaam
Naam organisatie
(indien van toepassing)
Geboortedatum
-
-
Man
Vrouw Burgerservicenummer
Straatnaam
Huisnr.
Postcode Telefoon
Toevoeging
Woonplaats
KvK (indien van toepassing)
E-mailadres
4 Ondertekening
Budgethouder en gewaarborgde hulp geven beiden akkoord. De budgethouder machtigt ook hiermee de gewaarborgde hulp om telefonisch gegevens
op te vragen namens de budgethouder.
Budgethouder/ouder/voogd/bewindvoerder/curator
Datum
-
-
Handtekening
Handtekening
Plaats
Gewaarborgde hulp/ondersteunende instantie
Datum
-
-
Plaats
Stuur het volledig ingevulde en ondertekende formulier in de antwoordenvelop naar Zilveren Kruis Zorgkantoor Postbus 353, 8000 AJ Zwolle
62320-1511