Transcript Modulo richiesta documentazione clinica

Ospedale di Garbagnate Milanese
Direzione Medica di Presidio
E-mail: [email protected]
Ufficio Cartelle Cliniche
Tel.: 02994302211
Fax: 02994302112
E–mail: [email protected]
Alla DIREZIONE MEDICA DI PRESIDIO
OSPEDALE DI GARBAGNATE MILANESE
DATA
RICHIESTA N°
Il/la sottoscritto/a
a
nato/a il
residente a
via
n
CAP
prov
tel
chiede il rilascio di copia della seguente documentazione relativa a:
nato/a
residente a
CAP
il
prov
via
□CARTELLA copia autenticata □ CARTELLA su CD non autenticata:
□ESAMI RADIOGRAFICI
□CERTIFICATO DI PRONTO SOCCORSO
□CERTIFICATO DI
n
del
N°
del
N°
del
N°
del
N°
FIRMA
ALLEGARE COPIA DEL CERTIFICATO D’IDENTITA’ DEL RICHIEDENTE
N.B. La consegna di quanto sopra richiesto sarà effettuata solo dietro presentazione di regolare documento d’identità.
In caso di delega sono tassativamente richiesti il documento d’identità del richiedente e del titolare della certificazione.
PERSONA DELEGATA AL RITIRO DELLA DOCUMENTAZIONE
SPEDIZIONE DELLA DOCUMENTAZIONE AL SEGUENTE INDIRIZZO
RISERVATO ALL’UFFICIO COMPETENTE
Pagamento effettuato il ………….……….Bolla N°…………….. € …………….
Ritiro avvenuto il ………………………... Ritirante ……………………..…………
I dati contenuti in questo documento sono strumentali all’attività sanitaria e amministrativa, sono utilizzati per compiere
specifici obblighi previsti da normative, avranno trattamento in conformità a quanto prescrive la legge sul trattamento dei
dati personali e le disposizioni attuative della medesima legge. (D.Lgs 196/200
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