Transcript MODULO ISCRIZIONE - Trofei Low Cost

ETA BETA DANZE 2 A.S.D.
DENOMINAZIONE ASA
Via di Reggiana 1112 - PRATO
Tel. 0574 631641
Codice FIDS: 220.375.036
RECAPITO POSTALE
RECAPITO TELEFONICO
CODICE FIDS
7 FEBBRAIO 2016 - 3° TROFEO LOW COST ETA BETA DANZE 2 - PALAZZETTO ESTRAFORUM (Via di Maliseti Prato)
MODULO ISCRIZIONE - DA INVIARE AL NUMERO DI FAX 0861 1850582 - email: [email protected] entro il 26/01/16
TESSERA
FIDS
TESSERA
COGNOME E NOME BALLERINO
FIDS
INDICARE LA CLASSE NELLA CASELLA
COGNOME E NOME BALLERINA
CATEG.
ST
LA
Master
over 16 st
over 16 lt
under 15 st
under 15 lt
TOTALE
TOTALE COPPIE ISCRITTE
ALLEGATO PAGAMENTO ANTICIPATO DI
DATA
€
-
QUOTA
€
-