Transcript modulo iscrizioni

MODULO DI ISCRIZIONE DANZE DI COPPIA
17° Trofeo Il Diamante
da trasmettere al fax 0861 1850582
email [email protected] entro il
15 Marzo
Asa:
responsabile iscrizioni:
cell.:
DEL GIORNO
TESSERA
FIDS
COMP.NAZIONALE
TESSERA
COGNOME E NOME BALLERINO
TOTALE COPPIE ISCRITTE
FIDS
COGNOME E NOME BALLERINA
ALLEGATO PAGAMENTO ANTICIPATO DI
CATEG.
€
CLASSE
LATINI
-
TOTALE
Il responsabile dichiara che le coppie sono in regola con il tesseramento F.I.D.S.
Data
STANDARD
Firma
QUOTA