Transcript Modulo Iscrizioni Gara Nazionale

MODULO DI ISCRIZIONE
ANCONA OPEN 2014
Data Competizione 19 Ottobre 2014
Trasmettere a : Fabio Temperini Fax: +39 0861 1850582 - E-Mail : [email protected] entro le ore 18.00 del 10/10/2014
BOLLETTINO DI C/C POSTALE N. 11559614 INTESTATO A " HOBBY DANCE LORETO " VIA VILLA BERGHIGNA, 26 60025 LORETO - AN - Causale ANCONA OPEN 2014
BANCA MARCHE - AGENZIA CASTELFIDARDO HOBBY DANCE S.D.S. Via Villa Berghigna, 26 60025 Loreto - AN IBAN: IT80K0605537281000000007169 SWIFT CODE: BAMAIT3AXXX CIN: K
QUOTA DI ISCRIZIONE A COPPIA € 30,00 PER LE CLASSI A - B QUOTA DI ISCRIZIONE A COPPIA € 20,00 PER LE CLASSI C - D
ALLEGARE LA RICEVUTA DI VERSAMENTO
DENOMINAZIONE ASA
CODICE ASA
MAESTRO di riferimento
CELL per SMS
MAIL
indicare la classe e discipline
n.
TESSERA FIDS
COGNOME E NOME CAVALIERE
TESSERA FIDS
COGNOME E NOME DAMA
QUOTA €
CATEG.
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TOTALE EURO
Note:
Data ______________________
Firma del Presidente di ASA