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MODULO DI ISCRIZIONE BIKE SUMMER CAMP 2016
Il sottoscritto/a………………………………………………… in qualità di: genitore
chi ne fa le veci
Chiede di iscrivere al Bike Summer Camp:
NOME E COGNOME
NATO/A A
PROV.
RESIDENTE IN VIA
IL
IL
N°
CITTA’ PROV.
C.A.P.
CODICE FISCALE
NOME E COGNOME GENITORE
CODICE FISCALE GENITORE
CELLULARE GENITORE
INDIRIZZO E-MAIL
SOCIETA’ DI APPARTENENZA
UTILIZZERA’ SERVIZIO PULLMAN ALL’ANDATA CON PARTENZA DA MODENA AL COSTO DI 30 EURO?
Sì
NO
SCELTA SETTIMANA:
1° turno: 03 – 09 Luglio
2° turno: 10 – 16 Luglio
Per le prime iscrizioni si darà la precedenza al 1° turno e solo in caso di raggiungimento della quota massima si procederà
con le iscrizioni al 2° turno.
MODALITÀ CAMP:
HOLIDAY – ………… EURO
DAY CAMP (SENZA PRANZO) – 170 EURO
DAY CAMP (CON PRANZO) – 230 EURO
2° SETTIMANA O FRATELLO – 410 EURO
SEGNALAZIONI SANITARIE:
E’ necessario segnalare eventuali allergie, intolleranze alimentari o altre problematiche sanitarie. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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Data________
Firma del genitore o di chi ne fa le veci ______________________