Transcript iscrizioni vfc camp 2017

DOCUMENTAZIONE OBBLIGATORIA
ISCRIZIONI VFC CAMP 2017
Cognome
1) Certificato Medico di Buona salute *
Nome
2) Nullaosta rilasciato dalla Società di appartenenza **
Nato a :
Altezza cm:
il :
Kg.
3) Informativa medico alimentare debitamente compilata ***
Taglia : XXS
XS S M
L
INFORMATIVA MEDICO ALIMENTARE ATLETA
Società di Provenienza :
Residente a :
Prov.
Cap :
ALLERGIE :
Via e n.civico :
Madre :
cell :
Padre :
cell :
da trattare se necessario con la seguente terapia o medicinale
e-mail :
SCELTA PERIODI :
1^ SETTIMANA TAMBRE
dal 12 al 17 giugno
Full Camp
2^ SETTIMANA TAMBRE
dal 19 al 24 giugno
Full Camp
3^ SETTIMANA MESTRE “TALIERCIO”
dal 26 giugno al 1 luglio
City Camp
INTOLLERANZE ALIMENTARI
CONSEGNA MODULI ISCRIZIONI
il martedi e giovedi
dalle 17.30 alle 19.00 c/o
L'impianto Sportivo Taliercio
Via Vendramin - Mestre Ve
Referente Sig. Marco Funes
oppure inviare per mail a :
[email protected]
MEDICINALI AUTORIZZATI DA PORTARE E SOLO IN
CASO DI NECESSITA' DA UTILIZZARE AL CAMP:
RICHIESTE O NOTE PARTICOLARI :
* non serve originale basta una copia;
** se diversa da VENEZIA FC o VENEZIA SOCCER ACADEMY
o WOMEN VENEZIA FC
** barrare in caso di nessuna particolarità.
4^ SETTIMANA VENEZIA “ P.L.PENZO”
dal 3 all’8 luglio
City Camp
Ai fini del DL 196/2003 acconsento al trattamento dei miei dati e di quelli di mio/a figlio/a ai fini dell'utilizzo dei dati sensibili e allo svolgimento del Camp
ed eventuale servizio fotografico da utilizzare sul sito societario e in altre forme cartacee e non.
firma genitori
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