Transcript SSD SerSport - ASD Accademia Calcio Cislago

2016
8.00
2003
1° Turno dal 4/7 al 8/7
6° Turno dall’ 8/8 al 12/8
2° Turno dal 11/7 al 15/7
7° Turno dal 22/8 al 26/8
3° Turno dal 18/7 al 22/7
8° Turno dal 29/8 al 2/9
4° Turno dal 25/7 al 29/7
9° Turno dal 5/9 al 9/9
GIOCHI E TORNEI
SPORTIVI
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5° Turno dall’ 1/8 al 5/8
Quota settimanale Small Camp:
€ 50,00
solo mattino o solo pomeriggio
(8.30-12.30 o 13.30-17.00)
2011
Quota settimanale Full Camp:
€ 80,00
tutto il giorno (8.30-17.00)
senza pranzo
[email protected]
Quota a pasto:
€ 5,00
da prenotarsi
anticipatamente
INFO GENERALI
RICHIESTA D’ISCRIZIONE
Compilare ed inviare il modulo di iscrizione a mezzo fax allo: 02/93650540 o via
e-mail a: [email protected] e contestualmente effettuare il bonifico della
quota d’iscrizione + le settimane di Camp intestato a SSD SERSPORT A RL
IBAN IT71 D050 4801 6700 0000 0011 549
Banca BANCA POPOLARE COMMERCIO E INDUSTRIA specificando nome e
cognome del partecipante. In caso di rinuncia alla partecipazione al Camp entro
7 giorni dalla data di inizio del turno scelto, verrà restituita la quota di partecipazione trattenendo una penale di 50,00 €; oltre tale data non potrà essere
restituita alcuna somma.
ANNULLAMENTO E MODIFICA PROGRAMMA
SSD SERSPORT LOMBARDIA può annullare il Camp qualora non si raggiungesse
il numero minimo di 20 iscritti, senza altro obbligo che quello della restituzione delle somme versate. Così pure, in caso di necessità, può procedere
alla modifica dei programmi senza alcuna penalità.
FOTOGRAFIE/VIDEO
Eventuali fotografie, video e scritti di partecipazione potranno essere
utilizzati per cataloghi, sito internet e pubblicazioni varie senza specifica
autorizzazione.
INFORMAZIONI
Prof. Alberto Bianchi - Cell. 3382043140 - [email protected]
Dario Manna - Cell. 3338056463
MODULO DI ISCRIZIONE (indicare con una X il Turno/i scelto/scelti)
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COGNOME E NOME DEL PARTECIPANTE
CODICE FISCALE
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LUOGO DI NASCITA
DATA DI NASCITA
__________ ____________________________(_____) ____________________ ____________
RESIDENTE A
PROV.
VIA/PIAZZA
N° CIVICO
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SOCIETA’ SPORTIVA o SCUOLA D’APPARTENENZA
ALTEZZA IN CM.
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TELEFONO CASA
TELEFONO UFFICIO
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CELLULARE MAMMA
CELLULARE PAPA’
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INDIRIZZO E-MAIL
www.dinamikamente.it
C.A.P.
CALCIO
¨ MULTISPORT ¨
Turni:
1°
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9°
ADESIONE DEL GENITORE
Io sottoscritto ________________________________________ in qualità di soggetto avente la potestà genitoriale del/della ragazzo/a,
propone dello/a stesso/a l’iscrizione al “City Camp Cislago 2016” organizzato dalla SSD SERSPORT.
Chiedo:
1) Di essere tesserato, dopo aver preso visione e approvato lo statuto sociale ed il regolamento interno, dopo aver letto, compreso e accettato in tutte le sue parti gli estratti di
polizza relativa alla copertura infortunistica compresa nella tessera sportiva “base” dello CSEN, ente di promozione sportiva riconosciuto dal C.O.N.I.;
2) Dichiara di essere a conoscenza e accettare in tutte le sue parti le condizioni assicurative comprese nel modulo di tesseramento: Euro 80.000,00 per morte o invalidità
permanente (franchigia 6%. Per arti marziali e lotta in genere la franchigia è del 10%). Indennità forfettaria: Per fratture prodotte da traumi che rientrano in franchigia Euro
100,00; per setto nasale Euro 150,00. Rimborso spese dentarie (per giovani fino a 15 anni) fino a Euro 350,00. Per montatura occhiali (per giovani fino ai 15 anni) Euro 80,00.
3) Dichiara di essere a conoscenza dell’obbligatorietà di presentazione e consegna del certificato medico di sana e robusta costituzione (salvo nei casi in cui è previsto il certificato
medico sportivo sotto sforzo per attività sportive agonistiche) in corso di validità, al fine di poter svolgere le varie attività sportive dilettantistiche alle quali vorrà partecipare. Il
consiglio direttivo, in assenza del previsto certificato medico, si avvale della facoltà di deliberare l’impedimento al socio di svolgere qualsiasi attività sportiva.
4) Ricevuta informativa sull’utilizzazione dei miei dati personali, ai sensi dell’articolo 13 del decreto legislativo N° 196 del 30 giugno 2003, recante il nuovo codice in materia di
protezione dei dati personali. Consento al loro trattamento nella misura necessaria per il perseguimento degli scopi statutari e istituzionali. Ai sensi dell’articolo 13 del decreto
legislativo N° 196/2003, recante disposizioni sul nuovo codice in materia di protezione dei dati personali, si informa che i dati da lei forniti, formeranno oggetto di trattamento nel
rispetto della normativa sopra richiamata e degli obblighi di riservatezza. Tali dati verranno trattati per le sole attività istituzionali, pertanto, strettamente connesse alle attività
statutarie. Il trattamento dei dati avverrà mediante l’utilizzo di supporto telematico o cartaceo, idonei a garantire la sicurezza e la riservatezza degli stessi. In relazione ai predetti
trattamenti, Lei potrà esercitare i diritti di cui all’art. 7 del d. lgs. N° 196/2003 (cancellazione, modifica, opposizione al trattamento).
Città ………………............................... Data ……………………….
Firma del Genitore __________________________________
o di chi esercita la patria potestà
Vi verrà inviata una mail all’indirizzo da voi specificato con le modalità di pagamento
Sersport Lombardia SSD a RL
Società Sportiva Dilettantistica
Via Giotto, 28 - 20032 - Cormano - Mi
Fax 0293650540 - [email protected]
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Raccolta pubblicitaria a cura di ASD SERSPORT
CITY CAMP CISLAGO 2016