Transcript hier downloaden

Contactadres: A. Janssen-Naus
Kard. Van Rossumstraat 32
5986 Beringe.
Tel. 077-3075974
Aanmeldingsformulier
Naam en/of meisjesachternaam
Voorletters + roepnaam
Straat + huisnummer
Postcode + woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel telefoonnummer
Email-adres
Geslacht m/v
Geboortedatum
Geboorteplaats
Iban-bank-nummer
KBO Lidnummer
Machtiging:
Ondergetekende verleent hierbij tot wederopzegging machtiging aan KBO Beringe
om het bedrag van de contributie af te schrijven van:
Iban-nummer:
NL _ _ _ _ _ _
__________
ten name van:
Naam
:
Adres
:
Woonplaats :
wegens: contributie KBO Afdeling Beringe
Datum: ……………………………
Handtekening: …………………………………..