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AFEM 2004
Densité mammaire : Définition,
évaluation ,
valeur prédictive
Densité mammaire : Définition, évaluation , valeur prédictive
J-Y Seror
F Scetbon
C Ghenassia-vidal
B Sheuer-Niro
L Rousseau
Cabinet de Radiologie Paris 6
Densité mammaire : Définition, évaluation,
valeur prédictive
Mammographie et Cancer du sein
Examen de dépistage
Examen diagnostic
Examen prédictif
Densité Mammaire
Constitutionnelle
Densité mammaire et cancer du sein
Source
RX
Objet
Structures
traversées
Image
radiologique
Densité mammaire et cancer du sein
Sujet radiographique
Type tissu
: Le sein
densité
atténuation
Fibro-conjonctif
Glandulaire
1.035
0.80
Adipeux
0.93
0.45
Peau
1.09
0.80
Cancer
1.045
0.85
2.2
12.5
Calcification
ÉVALUATION DE LA DENSITÉ MAMMAIRE
Leborgne précurseur en 1953 (Uruguay)
Wolfe 1976
Boyd 1980
Tabar 1997
Bi Rads ACR 2000
………
Bi-Rads
de l’ACR
Type 1
Wolfe
Seins presque totalement Seins essentiellement
graisseux
graisseux
(Graisseux homogène )
(TFG < 5- 10% )
N1
Type 2
Quelques densités fibroglandulaires
(Graisseux hétérogène)
P1
Type 3
Seins denses hétérogènes Seins à forte composante
Limite la sensibilité
fibro-glandulaire
(Dense hétérogène)
P2
Type 4
Seins très denses
Masquer une lésion
(Dense homogène)
Dy
Seins forte composante
Graisseuse
(TFG < 25%)
Seins très denses
(dysplasiques )
Bi-Rads
de l’ACR
Wolfe
Type 1
Seins presque
Seins
totalement graisseux
essentiellement
(Graisseux homogène ) graisseux
(TFG < 5 - 10% )
N1
Type 2
Quelques densités fibro-glandulaires
(Graisseux hétérogène)
Seins forte composante
Graisseuse
(TFG < 25%)
P1
Type 3
Seins denses hétérogènes
Limite la sensibilité
(Dense hétérogène)
Seins à forte composante
fibro-glandulaire
P2
Type 4
Seins très denses
Masquer une lésion
(Dense homogène)
Seins très denses
(dysplasiques )
Dy
Type 1
sein presque entièrement graisseux
Moins de 10% de tissu dense
Bi-Rads
de l’ACR
Wolfe
Type 1
Seins presque totalement
graisseux
(Graisseux homogène )
Seins essentiellement
graisseux
(TFG < 5- 10% )
N1
Type 2
Quelques densités
fibro-glandulaires
(Graisseux
hétérogène)
Seins forte
composante
Graisseuse
(TFG < 25%)
P1
Type 3
Seins denses hétérogènes
Limite la sensibilité
(Dense hétérogène)
Seins à forte composante
fibro-glandulaire
P2
Type 4
Seins très denses
Masquer une lésion
(Dense homogène)
Seins très denses (dysplasiques
)
Dy
Type 2
Opacités fibro-glandulaires dispersées
<25 % de tissu dense
Bi-Rads
de l’ACR
Wolfe
Type 1
Seins presque totalement
graisseux
(Graisseux homogène )
Seins essentiellement
graisseux
(TFG < 5- 10% )
N1
Type 2
Quelques densités fibroglandulaires
(Graisseux hétérogène)
Seins forte composante
Graisseuse
(TFG < 25%)
P1
Type 3
Seins denses
hétérogènes
Limite la sensibilité
(Dense hétérogène)
Seins à forte
composante
fibro-glandulaire
P2
Type 4
Seins très denses
Masquer une lésion
(Dense homogène)
Seins très denses
(dysplasiques )
Dy
Type 3
Tissu mammaire est dense 50
etàhétérogène
89% de tissu
dense
Bi-Rads
de l’ACR
Wolfe
Type 1
Seins presque totalement graisseux Seins essentiellement
(Graisseux homogène )
graisseux
(TFG < 5- 10% )
N1
Type 2
Quelques densités fibroglandulaires
(Graisseux hétérogène)
Seins forte composante
Graisseuse
(TFG < 25%)
P1
Type 3
Seins denses hétérogènes
Limite la sensibilité
(Dense hétérogène)
Seins à forte composante
fibro-glandulaire
P2
Type 4
Seins très denses
Masquer une lésion
(Dense homogène)
Seins très
denses
(dysplasiques )
Dy
Type 4
Dysplasie (Wolfe) est un
terme inapproprié
Tissu mammaire est extrêmement dense
Plus de 90% de tissu dense
Difficultés d’évaluation de la densité
Corrélations inter et intra-observateurs
pour l’évaluation de la densité mammaire
Coefficient de corrélation : variable entre 0,77 et 0,94
Coefficient de corrélation entre une lecture par
un radiologue sur mammographie
et assistée par ordinateur :
• 0.998 pour la surface totale du sein
• 0,912 pour la surface de densité
• 0,897 pour le pourcentage de densité
Difficultés d’évaluation de la densité
Comparaison Wolfe et % densité
Brisson J, Diorio C, Masse B Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2003 Aug;12(8):728-32
Difficultés d’évaluation de la densité
Comparaison Wolfe et % densité
Brisson 2003
Byrne 1995
Boyd 1995
Brisson J, Diorio C, Masse B Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2003 Aug;12(8):728-32
Difficultés d’évaluation de la densité
Dysplasie (Wolfe) est un
Évaluation de la densité d’un volume
terme inapproprié
sur un cliché mammographie (2 Plans)
Intérêt de 2 incidences orthogonales
Des facteurs techniques + + +
Qualité de la compression,
Puissance des négatoscopes,
Sensibilité des couples films–écrans
Les mammographies des seins denses sont techniquement
difficiles à réaliser
La Mammographie Numérique
COMMENT CA MARCHE
Acquisition
Console de Revue *
Images
Diagnostic
1. Seins denses : résolution en contraste
2. Microcalcifications
*
2000 X 2500 pix.
de 100 microns
Densité mammaire
constitutionnelle et cancer du sein
Boyd 1995, JNCI ; 87 : 670-75
Brisson J, Am J Epidemiol. 1982 Mar;115(3):428-37.
Saftlas 1991, Cancer ; 67 : 2833-38
Gairard 1998, Génésis ; 41 : 15-19
Atkinson 1999, Cancer Epid Biom Prev ; 8 :863-6
Salminen 2000, Acta Oncol ; 8 : 969-72
Byrne 2001, Cancer Causes control ; 12 : 103-10
…………….
Densité mammaire
constitutionnelle et cancer du sein
Le risque relatif entre les seins de densités
extrêmes :45000 femmes étude randomisée
multicentrique
RR
6.05 (IC 95% : 2.82-12.97)
6.05 (95% [CI] = 2.82-12.97) pour les radiologues mesure subjective
4.04 (95% CI = 2.12-7.69) Mesure quantitative par ordinateur
Boyd 1995, Quantitative classification of mammographic densities and breast cancer
risk : results from the Canadian National Breast Screening Study, JNCI, 87 : 670-15
Densité mammaire
constitutionnelle et cancer du sein
Groupe 40-49 ans
RR - densité
Groupe 50-59 ans
RR = 1.55
P=0.002 radiologues
P=0.001 CAD
RR = 1.35
P=0.005 pour radiologues
P=0.003 pour CAD
Boyd 1995, Quantitative classification of mammographic densities and breast
cancer risk : results from the Canadian National Breast Screening Study, JNCI, 87 :
670-15
Facteurs d’influence
de la densité mammaire
Facteurs mammaires:
Stroma conjonctif + + +
Stroma glandulaire
MF Kystique
L’œdème
Facteurs hormonaux:
Ménopause + + +
Cycle
Grossesse
THM
L’âge
MAMMOGRAPHIE ET STATUT MÉNOPAUSIQUE
52.6%
60
50
Non ménopause
Ménopause
46.3%
35%
40
22%
30
20%
20
12.9%
5% 2.4%
10
0
N
P1
P2
DY
ADEMAS - Gairard B 1993 40.293 femmes âgées de 50-69 ans Bas Rhin
Variations de la densité mammaire
en fonction de l’âge
120
100
80
Type
Type
Type
Type
60
40
4
3
2
1
20
0
40–49
50-59
60-69
>70
Kerlikowske K JAMA. 1996 Jul 3;276(1):33-8.
Mammography Screening Program of the University of California, San Francisco, from
28271 femmes 238 cancers
April 1985 to March 1992
Variations de la densité mammaire
en fonction de l’âge
Involution mammaire : début 30-35 ans et jusqu’à 50
ans.
Avant 50 ans 60% de seins denses
Après 50 ans 63 % des seins clairs
Après 70 ans 30% de seins denses sans THS
(75 – 79 ans 6% de seins denses)
Facteurs d’influence
de la densité mammaire
Age < 50 ans >
Facteurs génétiques
Facteurs raciaux
Facteurs nutritionnels
Facteurs histologiques
Facteurs environnementaux
RÉGIME ALIMENTAIRE ET
DENSITÉ MAMMAIRE
Étude randomisée sur 5 ans
817 femmes avec une densité mammaire de plus de 50%
Deux groupes régimes : Faible teneur en graisse (15 %)
+++
Riche en hydrate de carbone (60%)
Résultats à 2 ans : Diminution de la
Surface (2.4% p=0.01)
Densité (6.1% p= 0.01)
Perte de poids (P=0.04)
N.F. Boyd, Br J Cancer 76 (1997), p. 127.
densité
RÉPARTITION DES GRAISSES ET
DENSITÉ MAMMAIRE
Rapport T/H élevé et répartition abdominale des
graisse
moins de seins denses à risque (P2, DY)
et inversement
Femmes avec dépôts de graisse
gynoïdes : densité mammaire plus
élevé et risque de cancer du sein
augmenté
Beijerinck D, Int J Obesity. 1991 Jan;15(1):89-93
LIENS FAMILIAUX
ET DENSITÉ MAMMAIRE
liens significatifs entre densité mammaire et
antécédents familiaux du 1er degré
BI-Rads 3 et 4
BI-Rads 2
OR 1.7
OR 1.34
Ziv E, Shepherd J et Coll. ,Mammographic breast density and family history of breast cancer.
J Natl Cancer Inst. 2003 Apr 2;95(7):556-8.
LIENS FAMILIAUX
ET DENSITÉ MAMMAIRE
étude canadienne et australienne sur 1000 paires de jumelles
monozygotes et dizygotes âgées de 40-70 ans,
Australie
USA et
Canada
353 paires de jumeaux homozygotes
Coef Cor.0.61
246 paires de jumeaux hétérozygotes
Coef Cor.0.25
218 paires de jumeaux homozygotes
Coef Cor.0.67
134 paires de jumeaux hétérozygotes
Coef Cor.0.27
Corrélation de densité dans 63%
des cas : Cause héréditaire
Boyd NF, N Engl J Med. 2002 Sep 19;347(12):886-94
LIENS FAMILIAUX
ET DENSITÉ MAMMAIRE
Étude de cohorte de femmes à risque
1300 femmes de 258 familles
indépendantes
liens entre densité et parenté
275 paires sœurs–sœurs : Significatif
65 paires mères filles : NS
(p<0.01)
Gène à transmission mendélienne
LIENS FAMILIAUX
ET DENSITÉ MAMMAIRE
Lien entre densité mammaire et cancers génétiques
Une étude de la densité par analyse
numérisée des patientes porteuses de
mutation BRCA1 et BRCA2 montre une
densité mammaire supérieure à celle de la
population générale
Huo Z, Radiology. 2002 Nov;225(2):519-26
FACTEURS DE RISQUES HISTOLOGIQUES
ET DENSITÉ MAMMAIRE
Densité
Pas
Hyperplasie
d’hyperplasie
Cancer
0
< 10%
10 à <25%
25 à <50%
50 à <75%
1.0
2.1
2.1
1.5
1.8
1.0
8.0
4.3
4.9
7.3
1.0
4.7
3.7
4.4
2.4
> 75%
3.1
12.2
9.7
(95% CI = 1.20-8.11)
95% CI = 2.97-50.14 95% [CI] 1.75-53.97
Boyd NF J Natl Cancer Inst. 1992 Aug 5;84(15):1170-9.
FACTEURS DE RISQUES HISTOLOGIQUES
ET DENSITÉ MAMMAIRE
Hyperplasie
épithéliale sans
atypie
Hyperplasie
atypique et/ou
CIC
13.85
95% CI 2.65 – 72.49
9.23
95% CI 1.66 – 51.48
femmes âgées de 40-49 ans présentant une densité
supérieure à 75% du volume mammaire
Boyd NF Eur J Cancer Prev. 2000 Feb;9(1):15-24
FACTEURS DE PROLIFÉRATION BIOLOGIQUE
ET DENSITÉ MAMMAIRE
Évolution sur 1 an
Influence sur les
facteurs de
l’apoptose
acetate de
Tibolone ® medroxyprogesterone
Densité mammaire (Bi-rads)
Stimulation (Ki 67)
Inhibition (Bel –2)
2.22 à 1.67
2.22 à 1.67
Densité mammaire induite = Densité mammaire constitutionnelle
Valdivia I,. Fertil Steril. 2004 Mar;81(3):617-23
Densité mammaire et cancer du sein
Sensibilité en %
Indice de Confiance à
95%
Seins denses 68% (162/237) 62.0 – 74.2
Seins clairs 85% (302/356) 80.5 – 88.3
183134 mammographies ; 807 cancers
Rosenberg R D et col. Radiology 1998 ; 209 : 511-8
Densité mammaire et cancer du sein
120
100
28271 femmes 238 cancers 1 er Tour
80
60
40
20
0
40–49
50-59
60-69
>70
Sensibilité
Type 4
Type 3
Type 2
Type 1
< 50 ans
> 50 ans
81.8 %
83.7 %
85.4 %
98.4 %
P < 0.01
83.6% à 1an 71.4% si contrôle à
2ans
68,8% si ATCD Familiaux
Kerlikowske K JAMA. 1996 Jul 3;276(1):33-8.
Densité mammaire et cancer d’intervalle
Cancers d’intervalle (< 24 mois)
Densité mammographie : classification Bi-rads
Sensibilité
80% pour les seins graisseux (stade 1)
30% dans les seins denses (Stade 4)
OR : 6,14 (IC 1.95 – 19.4)
OR : 9.47 (IC 2.78 – 32.3) après élimination
des faux cancers d’intervalles
Mandelson MT, J Natl Cancer Inst 2000; 92:1081–1087.
Densité mammaire et cancer du sein
FAUX CANCER D’INTERVALLE
Insuffisance technique + Erreur d’interprétation
1996
1998
Densité mammaire et cancer d’intervalle
Le temps de détectabilité (sojourn time) (T1
– T0) d’une tumeur du sein augmente avec
l’âge
• 40 – 49 ans = 2.4 ans
• 50 – 59 ans = 3.7 ans
• 60 – 69 ans = 4.2 ans
• 70 – 79 ans = 4 ans
Tumeurs avec une croissance plus rapide ?
Croissance tumorale
J1
J + 6 mois
J + 1 an
J + 18 mois
J + 2 ans
14,13 mm3
56,52 mm3
220 mm3
696 mm3
1877 mm3
(x 4)
(x 16)
(x 50)
(x 135)
4,8 mm
7,5 mm
11 mm
15,3 mm
(x 1)
3 mm
P David, J Le Sein Septembre 2004
Densité mammaire et spécificité
Carney, P. A. et. al. Ann Intern Med 2003;138:168-175
Densité mammaire et spécificité
100
50
Sensibilité
Spécificité
0
Type 1 Type 2 Type 3 Type 4
Risque: augmentation des FP:
Biopsies inutiles
Taux de rappel
Dépistage !!!
Densité mammaire et cancer du sein
Les cancers occultes : Incidence : 5 % des cancers
• Circonstances de découverte :
•
•
•
•
Clinique (autopalpation + examen clinique) : 52 % des cas
Échographie : 22 % des cas
IRM : 22 % des cas
Incidence de profil : 1 cas
 Intérêt de l’examen clinique dans le dépistage
Taourel Tarbes 2004
Échographie mammaire et seins denses
Patientes
Cancers dépistés
en échographie
uniquement
Total
Kolb
1998
Cancers
dépistés en
mammographi
e
3626
(11200)
30
11
41
Buchberger
8970
142
2000
Total
Amélioration en
% du dépistage
par l’imagerie
grâce à
l’échographie
+ 37%
Prévalence
0.3 %
40
182
+ 28%
Prévalence
0.45 %
12596
172
51
223
+ 30%
Prévalence
4 / 1000
résultats des deux séries : Densité ACR 2,3,4
Échographie mammaire et seins denses
Densité
BIRADS
n = 4236
Sensibilité
Mammographie
Mammographie
+ Échographie
1-4
1-2
3-4
80%
80 %
56 %
88%
88 %
88%
RR 1.1
p =0.445
RR 1.57
p = 0.013
RR 1.29
p = 0.024
Leconte I and Al
Brussels, Belgium AJR Am J Roentgenol. 2003
Échographie mammaire et seins denses
Faux positifs
Fibroadénome
Autres
58
Dysplasie
fibreuse
9
46
0
58
71
26
9
20
41
14
13
136
121
86
22
Lésions
Bénignes
Bénin
Nombre
Bénin
Kyste
113
Indéterminé
167
Malin
125
Total
405
113
0%
164
98.2%
88
70.4%
365
90.1%
Tableau 5 : répartition des lésions bénignes en fonction de l’aspect
échographique d’après Buchberger (2000)
Étude prospective
Surveillance des patientes avec seins denses
ACR 3 : Très probablement bénin
Patiente de 62 ans,
Histologie
:
sans antécédent,
examen
clinique
CCI
de gade
SBR :I de 7 mm
noyau dans le QIE
gauche
TYPE II
IRM et densité mammaire
LES SÉQUENCES NON INJECTÉES
Type I
Type IV
IRM ET DENSITÉ MAMMAIRE
•Seins denses
•Prise de contraste diffuse
IRM ET DENSITÉ MAMMAIRE
• BRCA exclusif
 40 à 85 % risque cancer
du sein avant 70 ans.
F.Eisinger et al. Bulletin du Cancer 2004;91(3):219-37
Risque cumulé à 80 ans (%)
Population générale
7 à 10
Cancer du sein chez une parente du 1er degré(+)
---- Survenu avant 50 ans
---- Survenu aprés 50 ans
13 à 21
9 à 11
Cancer du sein chez une parente du 2è degré(++)
---- Survenu avant 50 ans
---- Survenu aprés 50 ans
10 à 14
8à9
Cancer du sein chez deux parentes du 1er degré(+)
---- Survenu chez les deux avant 50 ans
---- Survenu chez les deux aprés 50 ans
Cancer du sein chez deux parentes du 2è degré(++)
---- Survenu chez les deux avant 50 ans
---- Survenu ches les deux aprés 50 ans
+ Mère, soeur ou fille
++ Grand-mère, tante, petite fille, nièce, cousine germaine
35 à 48
11 à 24
21 à 26
9 à 16
Source NCI
Surveillance des patientes avec seins denses
Technique irréprochable pour éviter les faux cancers
d’intervalle : contrôle qualité
Fréquence de DMO : 24 mois
En pratique Seins denses et DPI :
12 – 18 mois entre 40 et 50 ans
entre 50 et 74 ans avec seins denses 3 et
4
DMO
DPI
• Apport de l’échographie complémentaire à partir
Surveillance des patientes avec seins denses
Actuellement en France :
50 – 74 ans , tous les deux ans, 2 Incidences
American Cancer Society Guidelines for Breast Cancer
Screening:
Update 2003<55ans (40 – 55 ans pré ménopause )
1 Mammographie Par an
40 – 49 ans 21.7 Millions de femmes (50% seins denses)
American Cancer Society Guidelines for Breast Cancer Screening: Update 2003
CA Cancer J Clin 2003; 53:141-169 ; 2003 American Cancer Society
Des seins avec densité élevée
sont –ils une contre indication au THM ?
SALMINEN TM, ACTA ONCOL. 2000;39(8):969-72.
P2 versus N1
RR 2.5 (95% CI 1.3-4.8)
DY versus N1
RR 4.9 (95% CI 1.6-15.1)
L’association THM et Dy :
augmentation du risque de cancer du sein ??
RR = 11.6
(95% CI 2.5-53.6)
CONCLUSION
• Densité mammaire et risque de cancer du sein
• Marqueur de risque indépendant
• Effet de masque
•Densité mammaire constitutionnelle différentes de la densité
mammaire acquise
•DMC facteur prédictif de cancer du sein : oui
•DMC facteur prédictif de densité acquise : non
•Densité mammaire et antécédents familiaux
•Intérêt de la qualité imagerie et de l’échographie
++