domanda convalida standard 2016-2016

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FEDERAZIONE ITALIANA NUOTO SEZ SALVAMENTO SEDE DI GROSSETO 0564/27013 Fiduciario Di Follonica e Monte Argentario Fiduciario Dott.Bromo Francesco ORIGINALE. con il brevetto. BREVETTO originale ti sarà recapitato presso il tuo domicilio. BLS/PBLS ed altro. FIDUCIARIO PROF.BROMO BENITO VIA ABRUZZO,7 58100 GROSSETO cell.3928078890 DOMANDA DI CONVALIDA TRIENNALE DEL BREVETTO SCADUTO IL 31.12.2015 *****DA SPEDIRE AL FIDUCIARIO CON I DOCUMENTI RICHIESTI IN FORMATO RICEVUTI I DOCUMENTI DI CONVALIDA,IL FIDUCIARIO INVIA LA CONVALIDA ONLINE ALLA FIN NAZIONALE E TU PUOI STAMPARE L'ATTESTATO SUBITO, SEMPRE SE SEI IN POSSESSO DELL'INDIRIZZO DI POSTA ELETTRONICA. IL RICORDA CHE IL CERTIFICATO MEDICO VALE 1 ANNO. Aggiornalo ogni anno e tienilo VISITA ILMIO SITO www.salvamentogrosseto.it , registrati gratuitamente e puoi scaricare SEMPRE GRATUITAMENTE le informazioni che ritieni siano per te utili, come ad esempio il SE NON HAI L'ATTESTATO DI esecutore di BLSD mandami una mail con la richiesta.

II/la sottoscritto/a ………………………………………………………………………………………………………………………………… Nato/a --------------------------------------------------------------------- IL ……………………………………. c o di c e f is c a le I…. I…. I….I…. I…. I….I….I…. I .…I….I….I….I…. I….I .…I . . . I

e mail

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SCRIVERE IN CORSIVO) IMPORTANTE SI PREGA DI SCRIVERE L'INDIRIZZO DI POSTA ELETTRONICA

-- Residente in……………………………………………………………. Prov……………………………… Via/Piazza…………………………………………………………………… n°……………………………… CAP……………………….. Tel. abitazione ------------------------------------------------------------- Tel. Cell. ---------------------------------- ALLEGA:

1)Certificato medico di stato di buona salute PSICO-FISICA rilasciato anche dal medico di base.

ORIGINALE

E NON FOTOCOPIA) 2)

LA ricevuta del versamento di

90,00

sul conto corrente postale

n. 73830879

intestato a F.I.N. –conto rinnovi e convalide Salvamento (se non allegato,

ritirare alla posta un bollettino in bianco e compilarlo con i suddetti dati)

versamento alla posta no bonifico) NON SBAGLIARE Causale :convalida brevetto A.B. TRIENNIO 2016/18 (per non creare problemi fare il Dichiara sotto la sua personale responsabilità di non aver superato il 67° anno di età e di non aver riportato condanne penali passate in giudicato per reati non colposi a pene detentive superiori a un anno ovvero a pene che comportino l'interdizione dai pubblici uffici superiori ad un anno; di non aver riportato, salvo riabilitazione, squalifiche o inibizioni sportive complessivamente non superiori ad un anno da parte delle Federazioni Sportive Nazionali, del C.O.N.I. o di organismi internazionali riconosciuti.

ATTENZIONE PRIMA DI SPEDIRE COLLEGARSI

al Link

http://online.federnuoto.it/salvamento/asb.php PER AGGIORNARE l’indirizzo,mail,numero telefono…….

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IL SOTTOSCRITTO.................................................................DICHIARA DI aver preso visione e letto l'informativa che gli è stata consegnata dal responsabile del trattamento dei dati,aí sensi dell'articolo 13

del D. Lgs. n. 196/2003 e di aver liberamente fornito i propri dati e pertanto: 1) Per il trattamento e la comunicazione dei dati personali per le finalità ed ai soggetti indicati nell'informativa, e per la diffusione dei dati personali perle finalità e nell'ambito indicato nel punto 5 dell'informativa

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5 dell'informativa Do il

Ai

consenso () Per la diffusione dei dati personali per le finalità e nell'ambito indicato nel punto 6 dell'informativa Do il consenso () LUOGO E DATA...................................... FIRMA LEGGIBILE......................................... Per i minorenni firma del genitore o chi ne fa le veci

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