Transcript AANVRAAGFORMULIER MANTELZORGWAARDERING 2015

AANVRAAGFORMULIER MANTELZORGWAARDERING 2015
Mantelzorg is zorg die langer dan 3 maanden, onbetaald wordt verleend, voor meer dan 8 uur per
week. Iemand die mantelzorg verleent, verdient waardering voor zijn of haar hulp. De gemeente
Zutphen heeft daarom besloten, als blijk van waardering, een bedrag van € 75,- ter beschikking te
stellen voor mantelzorgers. Dit kan aangevraagd worden voor maximaal 1 mantelzorger rond de
persoon die hulp nodig heeft.
1. GEGEVENS VAN DEGENE DIE HULP KRIJGT
Naam en voorletters
: ..………………………….….…………………………………................................
Geboortedatum
: ...………………………………..…………………………………
Adres
: ..………………………….….…………………………………................................
Postcode + woonplaats : ..………………………….….…………………………………................................
Telefoonnummer(s)
: ……………...……………………..
Mobiel : …………………………………
Wat is de reden dat u mantelzorg ontvangt : …………………………………………………………………..
…………...………………………………………………………………………………………………………….
Waarbij hebt u hulp nodig? : …………...………………………………………………………………………..
…………...………………………………………………………………………………………………………….
Hebt u voldoende hulp? : …………...……………………………………………………………………………
2. GEGEVENS VAN DE MANTELZORGER
Naam en voorletters
: ..………………………….….…………………………………................................
Geboortedatum
: ...………………………………..…………………………………
Bank/Girorekening (IBAN) : ……………...………………………………………………………………………
Adres : …………...………………………………….….………………………………………………………….
Postcode + woonplaats : …………...………………………………….….……………………………………..
Telefoonnummer(s) : ……………...………………………. Mobiel : .…….……………………………………
Email: ……………………………………………………………………………………………………………….
Wat is uw relatie met degene waar u voor zorgt? : ……………………………………………………………
Wilt u iets vertellen over de mantelzorg die u geeft? (wat doet u, hoe vaak, hoeveel tijd, e.d.)
………………………………………………………..……………...…………………………………………...…
………………………………………………………………………..……………...……………………………...
……………………………………………………………………………………..……………...………………...
……………………………………………………………………………………………………..……………......
……………………………………………………………………………………………………………………….
Perspectief Zutphen Postbus 418 7200 AK Zutphen T (0575) 519 613 F (0575) 542 938
[email protected] www.perspectiefzutphen.nl KvK: 50111361 Bankrekening IBAN: NL25 RABO 0386 7928.28 / BIC: RABONL2U
3. MANTELZORGVERRICHTINGEN
Verricht u de mantelzorg onbetaald?
Langer dan 3 maanden?
Meer dan 8 uur per week?
:
:
4. ONDERTEKENING
Datum
Plaats
Handtekening hulpvrager
………………….
…………………………..
…………………………………….
Datum
Plaats
Handtekening Mantelzorger
………………….
…………………………..
…………………………………….
Als de hulpvrager niet kan ondertekenen, wat is daarvan de reden?
………………………………………………………..……………...……………………………………………
…………………………………………………………………..……………...…………………………………
5. OVERIGE VRAGEN
Wat zou de Vrijwilligerscentrale Zutphen, als steunpunt mantelzorg, voor u kunnen betekenen?
………………………………………………………..……………...……………………………………………
……………………………………………………………………..……………...………………………………
……………………………………………………………………………………..……………...………………
…………………………………………………………………………………………………………………….
Zou u het prettig vinden om een gesprek te hebben met iemand over ondersteuning?
nee
Wilt u nog iets kwijt?
……………...…………………………………………………………………………...…………………………
………………………………………………...……………………………………………………………………
……...…………………………………………………………………………...…………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………...…
……………………………………………………………………………………………………………………..
6. VERZENDING EN REGISTRATIE
Om in aanmerking te komen voor de mantelzorgwaardering vult u dit formulier naar waarheid in en
stuurt u het uiterlijk 31 december 2015, zonder postzegel naar Perspectief Zutphen,
Mantelzorgwaardering, Antwoordnummer 276 7200 VB Zutphen
U kunt het formulier ook via de mail verzenden naar: [email protected] of afgeven bij
de Vrijwilligerscentrale, Oude Bornhof 47A in Zutphen.
De uitbetaling vindt eind januari 2016 plaats.
Met het insturen van dit aanmeldformulier gaat u akkoord dat de mantelzorger opgenomen wordt in
het bestand van de Vrijwilligerscentrale Zutphen. De mantelzorger wordt periodiek op de hoogte
gehouden van de mantelzorgondersteuning die geboden wordt.
Perspectief Zutphen Postbus 418 7200 AK Zutphen T (0575) 519 613 F (0575) 542 938
[email protected] www.perspectiefzutphen.nl KvK: 50111361 Bankrekening IBAN: NL25 RABO 0386 7928.28 / BIC: RABONL2U