AANVRAAGFORMULIER MANTELZORGWAARDERING 2016

Mantelzorg is zorg die langer dan 3 maanden, onbetaald wordt verleend, voor meer dan 8 uur per week. Iemand die mantelzorg verleent, verdient waardering voor zijn of haar hulp. De gemeente Zutphen heeft daarom besloten, als blijk van waardering, hiervoor een bedrag ter beschikking te stellen voor mantelzorgers. Dit jaar kan er een keuze gemaakt worden tussen een ge ldbedrag van € 125,-- óf € 150,-- aan waardebonnen te besteden bij lokale ondernemers. De mantelzorgwaardering kan aangevraagd worden voor maximaal 1 mantelzorger rond de persoon die hulp ontvangt.

1. GEGEVENS VAN DEGENE DIE HULP ONTVANGT

Naam en voorletters : ..

………………………….….…………………………………................................ Geboortedatum : ...………………………………..………………………………… Adres : ..

………………………….….…………………………………................................ Postcode + woonplaats : ..

………………………….….…………………………………................................ Telefoonnummer(s) : ……………...…………………….. Mobiel : ………………………………… Wat is de reden dat u mantelzorg ontvangt : ………………………………………………………………….. …………...…………………………………………………………………………………………………………. Waarbij heeft u hulp nodig? : …………...………………………………………………………………………………..……………………….. …………...…………………………………………………………………………………………………………. Heeft u voldoende hulp? : …………...……………………………………………………………………….………………………………… …………...…………………………………………………………………………………………………………. Wat zou de Vrijwilligerscentrale Zutphen, als steunpunt mantelzorg, voor u kunnen betekenen? ……………………………………………………………………..……………...…………………...…………… ……………………………………………………………………..……………...……………………...………… ……………………………………………………………………..……………...………………………...……… Zou u het prettig vinden om een gesprek te hebben met iemand over ondersteuning? nee Wilt u nog iets kwijt? ……………………………………………………………………..……………...……………………………… ……………………………………………………………………..……………...……………………………… Vrijwilligerscentrale Zutphen ▪ Oude Bornhof 47a ▪ Zutphen ▪ Antwoordnummer 276 ▪ 7200 VB Zutphen ▪ T (0575) 596 296 [email protected] ▪ www.vrijwilligerscentrale-zutphen.nl ▪ KvK: 50111361 pg 1 / 4

2. GEGEVENS VAN DE MANTELZORGER

Naam en voorletters : ..

………………………….….…………………………………................................ Geboortedatum : ...………………………………..………… man Adres : …………...………………………………….….…………………………………………………………. Postcode + woonplaats : …………...………………………………….….…………………………………….. Telefoonnummer(s) : ……………...………………………. Mobiel : .…….…………………………………… Email: ………………………………………………………………………………………………………………. Wat is uw relatie met degene waar u voor zorgt? : …………………………………………………………… Wilt u iets vertellen over de mantelzorg die u geeft? ( wat doet u, hoe vaak, hoeveel tijd, e.d.) ………………………………………………………..……………...…………………………………………...…… ……………………………………………………………………..……………...……………………………...…… …………………………………………………………………..……………...……………………………... Wat zou de Vrijwilligerscentrale Zutphen, als steunpunt mantelzorg, voor u kunnen betekenen? ……………………………………………………………………..……………...……………………………… ………………………………………………………..……………...………………………………………………… ………………………………………………………………..……………...……………………………… Zou u het prettig vinden om een gesprek te hebben met iemand over ondersteuning? nee Wilt u nog iets kwijt? ……………………………………………………………………..……………...……………………………… ……………...…………………………………………………………………………...……………………………… …………………………………………...……………………………………………………………………

3. MANTELZORGVERRICHTINGEN

Verricht u onbetaalde zorg die de gebruikelijke zorg in het huishouden overstijgt? Langer dan 3 maanden? : Meer dan 8 uur per week? : Vrijwilligerscentrale Zutphen ▪ Oude Bornhof 47a ▪ Zutphen ▪ Antwoordnummer 276 ▪ 7200 VB Zutphen ▪ T (0575) 596 296 [email protected] ▪ www.vrijwilligerscentrale-zutphen.nl ▪ KvK: 50111361 pg 2 / 4

4. KEUZE MANTELZORGWAARDERING Geldbedrag € 125,--

(de uitbetaling vindt voor 19 december plaats) Bank/Girorekening v.d. Mantelzorger (IBAN) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Tenaamstelling rekeninghouder:……………………………………………………………………

óf -- (6 x €25,--) te besteden bij lokale ondernemers

Bij welke ondernemer(s) wilt u het bedrag besteden: u maakt hieronder uw keuze door aan te vinken van welke ondernemer(s) u één of meerdere waardebonnen wilt ontvangen. U kunt maximaal 6 bonnen verdelen, elk van € 25,--. Vanaf 1 december tot 31 december 2016 kunt u de bonnen bij de ondernemer(s) ophalen (én wellicht al inleveren).

Geef hieronder aan welke 6 waardebonnen u wilt ontvangen

(kruis de ondernemer aan en geef het aantal bonnen dat u wilt ontvangen aan).

CATEGORIE ONDERSTEUNING

Voor meer informatie raadpleeg de genoemde website. …. aantal – Imelda Hanselman | Loopbaanbegeleiding & Coaching ( www.imeldahanselman.nl/ ) …. aantal – Coachingspraktijk “de Richting” (https://www.coachderichting.nl/) …. aantal – Zorg voor Ouderen, ondersteuning en begeleiding (http://www.zorgvoorouderen.org/) …. aantal – Training & Coaching | John Vrakking (http://www.johnvrakking.nl/mantelzorgactie/)

CATEGORIE ONTSPANNING CATEGORIE WINKEL FOOD

…. aantal – Zwembad De IJsselslag Zutphen …. aantal – Inntel Hotels Resort Zutphen …. aantal – Hampshire Hotel – ’s Gravenhof Zutphen …. aantal – Bioscoop Cinemajestic Zutphen …. aantal – Welness Center De Bronsbergen Zutphen …. aantal – Podium ’t Nut, Theater-Muziek-Film Warnsveld ( info: fb-pagina Podium het Nut)

CATEGORIE OVERIG

…. aantal – Pascale Drent Fotografie Zutphen …. aantal – Ami Kappers Zutphen …. aantal – Ami Kappers Warnsveld …. aantal – Aljan Talens Haarmode Warnsveld

CATEGORIE HORECA

…. aantal – Fort Bronsbergen Zutphen …. aantal – Genietcafé in ‘Huize Borro’ Zutphen …. aantal – Lunchcafé Waterkracht Zutphen …. aantal – Het Volkshuis Zutphen …. aantal – Stadsbrouwerij Cambrinus Zutphen …. aantal – Driekant Ambachtscentrum Zutphen – Kaldi Koffie en Thee Zutphen – Jamin Zutphen – Spar City Zutphen – Zuivelhoeve Zutphen – Wijnhandel Schaapveld Zutphen – Gall & Gall Warnsveld – Echte Bakker Van Asselt Warnsveld – Bakkerij Van Zuijlen Zutphen – Bakkerij Van Zuijlen Warnsveld – Slagerij&Partyservice Gelderblom Warnsveld

CATEGORIE WINKEL NON-FOOD

– De Brilshop Zutphen – Wereldwinkel Zutphen – De Klavertuin Zutphen – RoZus Bloemen & Planten Zutphen – V.d.Brink Boek en Buro Zutphen – Kashned/Asian Gift Shop Zutphen – Bloemsierkunst Elbrink Warnsveld – Pour Toi Cadeaux Zutphen – Profile Bleumink Zutphen – Profile Bleumink Warnsveld – Boek & Co Warnsveld – Erica Kruiderijen Zutphen Vrijwilligerscentrale Zutphen ▪ Oude Bornhof 47a ▪ Zutphen ▪ Antwoordnummer 276 ▪ 7200 VB Zutphen ▪ T (0575) 596 296 [email protected] ▪ www.vrijwilligerscentrale-zutphen.nl ▪ KvK: 50111361 pg 3 / 4

5. ONDERTEKENING

----------------------- Datum ------------------- ---------------------------------- Plaats Naam Hulpvrager ----------------------- Datum ------------------- ---------------------------------- Plaats Naam Mantelzorger Als de hulpvrager niet kan ondertekenen, wat is daarvan de reden? -------------------------------------- Handtekening Hulpvrager -------------------------------------- Handtekening Mantelzorger …………………………………………………………………..……………...………………………………… …………………………………………………………………..……………...………………………………… …………………………………………………………………..……………...…………………………………

6. VERZENDING EN REGISTRATIE

Om in aanmerking te komen voor de mantelzorgwaardering vult u dit formulier volledig en naar waarheid in en stuurt u het

uiterlijk 12 november 2016

zonder postzegel naar:

Perspectief Zutphen - Mantelzorgwaardering Antwoordnummer 276 7200 VB ZUTPHEN

U kunt het formulier ook via de mail verzenden naar: [email protected] of afgeven bij de Vrijwilligerscentrale, Oude Bornhof 47A in Zutphen. Met het insturen van dit aanvraagformulier gaat u akkoord dat u als mantelzorger wordt opgenomen in ons mantelzorgbestand. U wordt periodiek op de hoogte gehouden van bijeenkomsten, nieuws en ontwikkelingen.

Alléén volledig ingevulde formulieren worden in behandeling genomen.

Vrijwilligerscentrale Zutphen ▪ Oude Bornhof 47a ▪ Zutphen ▪ Antwoordnummer 276 ▪ 7200 VB Zutphen ▪ T (0575) 596 296 [email protected] ▪ www.vrijwilligerscentrale-zutphen.nl ▪ KvK: 50111361 pg 4 / 4