Transcript Nevo di Spitz

SESSIONE LESIONI MELANOCITARIE
DALLA FISSAZIONE ALLA DIAGNOSI ...
QUALI CRITICITÀ?
Coordinatori: C. Clemente*, C. Lupo
10.45 - 11.15 Lesioni melanocitarie: aspetti istologici
C. Clemente*
11.15 - 11.45 Lesioni melanocitarie: aspetti molecolari
D. Massi
11.45 - 12.15 Management del materiale diagnostico:
indicazioni fondamentali per la corretta inclusione, taglio e
colorazione di lesioni cutanee
L. Baggiani
12.15 - 12-45 Analisi molecolare di BRAF nel melanoma
metastatico: variabili di processo che influenzano il dato
molecolare
C. Lupo
12.45 - 13.00 Dibattito
*Anatomia Patologica e Citopatologia
Casa di Cura San Pio X, Milano
I.R.C.C.S. Policlinico San Donato, Gruppo San Donato, Milano
Lesioni melanocitarie: aspetti istologici
• uno dei campi più difficili e controversi della
diagnostica istopatologica e anche una delle
principali cause di contenzioso
• nevi e melanomi mostrano un ampio spettro
morfologico con caratteristiche differenziali
tra benigno e maligno che sono, talora, molto
sottili
Brenn T (2012) Histopathology 60, 690–705
Il melanoma ieri e il melanoma oggi …
< 50mm >
< 1970
< 25mm >
< 10mm >
<3mm>
2014
Lo spessore medio del melanoma è diminuito da 1.81 mm nel 1976 a 0.53 mm nel 2000 (P < 0.0001)
Buettner PG, Leiter U, Eigentler TK, Garbe C. Development of prognostic factors and survival in cutaneous melanoma over 25 years: An analysis of the Central Malignant
Melanoma Registry of the German Dermatological Society. Cancer. 2005 Feb 1;103(3):616-24.
Lesioni melanocitarie: aspetti istologici
•
•
•
•
•
Sotto/sovra stima di nevo/melanoma
Varianti rare e insolite di nevi/melanomi
Melanomi che simulano un nevo
Nevi che simulano un melanoma
Lesioni non melanocitiche che simulano
nevi/melanomi
Campionamento con supporto clinico/macroscopico
TELEDERMATOLOGIA
Qualità del preparato istologico
Colorazioni immunocitochimiche di base
Em.&Eos. (attenzione a non perdere materiale!!!)
1.
2.
3.
4.
5.
HMB45 (proliferazione intraepidermica)
S-100 (componente dermica)
p16 (nevo/melanoma)
Mib1/Ki67 (mitosi/stadiazione)
Altro (Mart1/MelanA, Tirosinasi, NKIC3, ecc.)
Nevo dermico
Nevo displastico
Melanoma nevoide
Melanoma primitivo
Melanoma metastatico
Ohsie SJ, Sarantopoulos GP, Cochran AJ, Binder SW. Immunohistochemical characteristics of melanoma. J Cutan Pathol. 2008 May;35(5):433-44.
Proteina S-100
• più del 95 % dei melanomi
esprimono S-100
• colorazione citoplasmatica e
nucleare
• scarsa fissazione, precongelamento, pre-trattamento
con tripsina interferiscono con
l’espressione di S-100
• marcatore di prima scelta (nel
sospetto di melanoma, nel
linfonodo sentinella, estensione
del melanoma)
HMB-45
• Meno sensibile dell’S-100 ma più
specifico
• Positività nelle melanocitosi
dermiche (nevo blu, nevo
penetrante profondo, nevo
desmoplastico, melanocitoma
epitelioide) e alcuni nevi di Spitz
• Frequente negatività in presenza
di linfociti commisti ai melanociti
• Sconsigliabile nella valutazione del
linfonodo sentinella
• Utile per valutare la
«maturazione» di un nevo
MART1 (Melan-A e A-103)
• Negativa la porzione dermica
del melanoma desmoplastico
• Espresso dalla maggior parte
dei tumori melanocitici
benigni e maligni
• Forte e diffusa positività nelle
neoplasie melanocitiche
benigne a cellule fusate (nevo
desmoplastico)
• Cross reattività con la cute
con esposizione solare e con
macrofagi
Mart1
S-100
Microphthalmia Transcriptio Factor (MITF)
• Colorazione nucleare
• Positivi: macrofagi, linfociti,
fibroblasti, cellule di
Schwann e muscolari lisce
• Utile nell’identificare i
melanociti intraepidermici
(dd con cheratosi attinica)
MiTF
Melanoma in situ
Cheratosi attinica
Maturazione e markes melanocitici
Per maturazione si intende la progressiva differenziazione cellulare (melanociti/cellule
neviche) che si evidenza con una evoluzione graduale lungo una direzione che va dalla
giunzione dermo-epidermica al derma (superficiale e profondo).
• Perdita di immunoreattività verso la
base:
•
•
•
•
•
•
•
•
HMB 45
Ciclina D1
PAA (pigmentation associated antigen)
TRP-1
CEA
MPS-1 (metallopanstimulina 1)
ICAM-1 (Intercellulare adhesion molecule-1)
Bcl2
• Marker senza evidenza di perdita di
espressione
• S-100
• MART 1
• MITF (Microphtalmia-associated transcription
factor)
MIB1 (Ki-67)
• attività proliferativa:
• <5% nei nevi
• 10-30% nei melanomi
• in alcuni casi % anche più
elevata
• positività più elevata nei nevi di
Spitz/Reed rispetto ai nevi
comuni
• utile per l’identificazione delle
mitosi che devono essere
ricercate lungo tutto il margine di
proliferazione
Mib 1
Mitosi: Mib1 e p16
Mib
1
p16+Mib 1
Nevo
Nevo displastico
p16
Melanoma in situ
Melanoma
Karim RZ, Li W, Sanki A, Colman MH, Yang YH, Thompson JF, Scolyer RA. Reduced p16 and increased cyclin D1 and pRb
expression are correlated with progression in cutaneous melanocytic tumors. Int J Surg Pathol. 2009 Oct;17(5):361-7
Come leggere un preparato istologico
di una neoplasia melanocitica
Estensione intraepidermica
Ulcerazione
Estensione intraepidermica
Maturazione
Mono/polimorfismo
Spalla della
lesione
Mono/polimorfismo
Mitosi
Mitosi
Mitosi
Spalla della
lesione
Infiltrato linfoide
margini di resezione
simmetria /asimmetria
Infiltrato linfoide
Current Clinical Pathology 2014, pp 109-164 Pathology of Melanocytic Skin Tumors
Claudio Clemente, Martin C. Mihm Jr.
Nevo di Spitz
Nevo a cellule epitelioidi e fusate (Nevo di Spitz)
Epitelioidi
Fusate
Cellule bizzarre simil
gangliari
Nevo di Spitz: varianti
Pagetoide (Busam Kj, Barnhill RL Am J Surg Patho1995)
Giunzionale / superficiale (Magro CM; Yaniv S, Mihm MC J
Am Acad Dermatol, 2009)
Tipo placca (Crowson AN, Magro CM, Mihm MC jr 2001)
Desmoplastico/sclerosante ((Barr R Cancer 1980; Dhouib RS
2008; Nojavan, 2009)
Ialinizzante (Suster S Am J Dermatopath 1994; Liu J South
Med J 2004)
Plessiforme (Spatz A Am J Dermatopath 1999; Clarke B, et al.
Int J Surg Pathol. 2002)
Combinato (Jin ZH J Dermatol 2000)
Lichenoide (Harvell JD J Cutan Pathol, 1997)
Granulomatoso (Paniago-Periera+Maize, 1978)
Tubulare (Burg GJ J Cutan Pathol, 1998; Zimmer MJ 2000;
Soyer HP J Cut Pathol 1999)
Displastico (Toussaint and Kamino, 1999)
A cellule palloniformi (Borsa S Hautarzt 1991)
Mixoide (Hoang MP J Cutan Pathol. 2003)
Angiomatoide (Diaz-Cascajo C Am J Dermatopath 2000;
Tetziaff MT 2009 )
Persistente (ricorrente) (Harvell JD AmJSurgPathol
2002)
Nevo a cellule fusate (Reed)
Nevo pigmentato a cellule fusate (nevo di Reed)
Nevo penetrante profondo
Tumori melanocitari «atipici»
• Tumore di Spitz atipico
• Tumore di Reed atipico
•
•
•
•
Tumore penetrante profondo atipico
Nevo blu atipico
Nevo blu cellulato atipico
Nodulo di proliferazione (cellulato) atipico in nevo
congenito gigante
Am J Surg Pathol. 2014 Mar10. Histomorphologic Assessment and Interobserver Diagnostic
Reproducibility of Atypical Spitzoid Melanocytic Neoplasms With Long-term Follow-up.
Gerami P1, Busam K, Cochran A, Cook MG, Duncan LM, Elder DE, Fullen DR, Guitart J, Leboit PE,
Mihm MC Jr, Prieto VG, Rabkin MS, Scolyer RA, Xu X, Yun SJ, Obregon R, Yazdan P, Cooper C,
Weitner BB, Rademaker A, Barnhill RL.
Tumore di Spitz atipico
 Subset di proliferazioni melanocitiche
spitzoidi con caratteri istologici
“preoccupanti” e con evoluzione
biologica indeterminata
 architettura simile al melanoma in VGP
 citologia simile al nevo di Spitz
convenzionale
 metastasi, quando presenti, tendono ad
essere confinate ai linfonodi regionali
• Spesso più grandi (>2mm) dei nevi di
Spitz comuni
• Aspetto clinico altrimenti simile al
comune nevo di Spitz
Barnhill RL, Argenyi ZB, From L, Glass LF, Maize JC, Mihm MC Jr, Rabkin MS, Ronan SG, White WL, Piepkorn M.
Atypical Spitz nevi/tumors: lack of consensus for diagnosis, discrimination from melanoma, and prediction of
outcome. Hum Pathol. 1999 May;30(5):513-20.
Borderline melanocytic tumor arising in a
deep penetrating nevus
Borderline melanocytic tumor arising in a
deep penetrating nevus
p16
HMB45
ki67
Nevo displastico: correlazioni clinico-patologiche
Pitfalls in dysplastic nevi
• Melanoma HGP vs dysplastic compound nevus
• Dysplastic nevi are uncommon on the face. A diagnosis of lentigo maligna
or other form of melanoma must be carefully excluded, especially when
evidence of sun damage is present, before diagnosing a facial dysplastic
nevus. Dysplastic nevi in severely sun-damaged skin in other locations
should also be viewed with heightened suspicion for melanoma
• Nevi in acral skin, genital skin, and breast skin (so-called special sites)
may exhibit increased architectural atypia that must not be overinterpreted as severe dysplasia or melanoma. In acrai sites, this may
include upward spread of single melanocytes into the spinous and even
granular layers of the epidermis
• Recurrent nevi may mimic a dysplastic nevus or melanoma since the
junctional component often exhibits increased architectural disorder,
including extensive lentiginous growth of single melanocytes. Sharp
localization of the melanocytic proliferation to the area above a scar is
evidence in support of a recurrent nevus
• Congenital nevi
Nevo giunzionale
/ composto
Nevo
displastico
Melanoma
HGP
p16
Melanocitosi
dermiche
Nevo blu
Nevo blu cellulato
Nevo penetrante
profondo
Nevo desmoplastico
Melanocitoma
epitelioide pigmentato
HMB45
Melanocitosi dermica: nevo blu cellulato
HMB45
p16
Melanocitoma epitelioide pigmentato
HMB45
p16
Pigmented epithelioid melanocytoma: favorable outcome after 5-year follow-up. Mandal RV, Murali R, Lundquist KF, Ragsdale BD,
Heenan P, McCarthy SW, Mihm MCJr, Scolyer RA, Zembowicz A. Am J Surg Pathol. 2009 Dec;33(12):1778-82.
Melanomi che simulano un nevo
•
•
•
•
•
•
•
Melanoma a piccole cellule
Melanoma spitzoide
Melanoma desmoplastico
Melanoma acrale
Melanoma subungueale
Melanoma in regressione
Melanoma in nevo
Melanoma nevoide
Melanoma spitzoide
p16
p16+Mib1
Melanomi rari
Cell. ad anello con castone
Plasmocitoide
Rabdoide
Osteocartilagineo
Mixoide
A ccellule chiare
Divergent differentiation
Eterogeneità del melanoma
Mib1
S100
NKIC3
Mib1
HMB45
MART1
Tirosinase
Tumori eccezionali
Tumore squamo-melanocitico dermico
Nevo elastosico
October 2009
Pathologic staging
(Multivariate Cox regression analysis in10,233 patiens)
Variable
Chi-square
values
P
Tumor
thickness
84.6
<0.0001
Mitotic rate
79.1
<0.0001
Ulceration
47.2
<0.0001
Age
40.8
<0.0001
Gender
32.4
<0.0001
Site
29.1
<0.0001
Clak’s level
8.2
0.0041
AJCC Cancer Staging Manual Seventh Edition, 2010, Springer
• Spessore ed ulcerazione
continuano ad essere usati
come parametri per definire le
categorie pT
• Per i melanomi pT1, oltre
all’ulcerazione, l’indice mitotico
sostituisce il livello di invasione
secondo Clark nel definire la
sottocategoria pT1b
Fase di crescita orizzontale (radiale)
• Melanoma in situ, intraepidermico, limitato al di sopra della
membrana basale dell’epidermide.
• Melanoma invasivo, inizialmente infiltrante il derma papillare.
None of 161 patients showed metastases at a mean follow-up of 13.7 years
Guerry D 4th, Synnestvedt M, Elder DE, Schultz D. Lessons from tumor progression: the invasive radial growth phase of
melanoma is common, incapable of metastasis, and indolent. J Invest Dermatol. 1993 Mar;100(3):342S-345S.
Fase di crescita verticale
• Il tumore presenta una componente
dermica espansiva prevalente e
prominente
• I nidi dermici, infiltranti, sono di
dimensioni maggiori rispetto ai nidi
intraepidermici.
• Le cellule tumorali dermiche sono
citologicamente differenti da quelle
intraepiteliali.
• Il numero delle mitosi è variabile.
• Spesso si osserva necrosi di singole
cellule o di nidi di cellule.
• La proliferazione si espande nel derma
papillare e può estendersi al derma
reticolare ed anche al tessuto adiposo
sottocutaneo.
• La componente infiammatoria è
variabile.
TIL
% overall survival
BRISK
NON BRISK
ABSENT
100
80
60
40
Thickness (TIL)
0,0001
TIL (thickness)
0,03
*Adjustments in parentheses
20
Clemente Cancer 1996;77:1303
0
0
12
24
36
48
60
72
84
96
months
Brisk
Non-brisk
Absent
108 120
Melanoma in regressione
Nevo in regressione (alonato)
S100
p16
p16
Metodologia ben standardizzata; stretta collaborazione tra mediconucleare, chirurgo e patologo e accurata procedura
C. Clemente Anatomia Patologica e Citopatologia
Linfonodo sentinella
MART1+Tirosinasi: green
S-100: red
p16
cellule neviche
nella capsula di un linfonodo
TAKE HOME MESSAGES 1.
 Nella maggior parte dei nevi e dei melanomi non è necessario
ricorrere a tecniche ancillari ma è indispensabile un buon preparato
istologico in Em-Eos.
 Nessun marcatore è conclusivo per la diagnosi differenziale tra nevo
e melanoma.
 Non usare mai la DAB come cromogeno per i tumori melanocitici,
anche se sono scarsamente pigmentati.
 Le colorazioni immunoistochimiche di base sono: S100, HMB45, p16
e Mib1/Ki67.
 Utilizzare almeno due o più differenti anticorpi per identificare una
neoplasia melanocitica
TAKE HOME MESSAGES 2.
 Per il linfonodo sentinella utilizzare come primo
marcatore la proteina S-100 quindi Mart1,
tirosinasi, MITF; è sconsigliabile l’uso dell’HMB45.
 Diagnosi finale come sintesi di caratteri
clinici/dermatoscopici, istopatologici, istoimmunoistochimici e genetico molecolari
 Confrontarsi con il clinico e parlare con il paziente
 In casi difficili richiedere una seconda opinione
Acknowledgements
ANATOMIA PATOLOGICA
Casa di Cura San Pio X - Milano
Dr.ssa Stefania Rao
Dr.ssa Annamaria Ferrari
Dr.ssa Cristina Campidelli
Dr.ssa Federica Cetti Serbelloni
I.R.C.C.S. Policlinico San Donato, Milano
Dr.ssa Barbara Rubino
Dr.ssa Barbara Bruni
Dr.ssa Antonella Festa
Dr.ssa Viviana Campisi
Dr.ssa Anna Carini
…. tutto il personale tecnico e amministrativo dei due laboratori
…. e , in particolare, i colleghi medici chirurghi e dermatologi Agostino Crupi, Luigi Mascheroni, Leonardo Lenisa, ecc.
Grazie per l’attenzione!
[email protected]