Transcript Algoritmo diagnostico-terapeutico della diarrea

Algoritmo diagnosticoterapeutico della diarrea
Dott. Andrea Magarotto
Dott. Flavio Caprioli
Unità Operativa di Gastroenterologia ed Endoscopia
Fondazione IRCCS Cà Granda, Ospedale Policlinico di Milano
Definizione clinica
• Diarrea: aumento dell’emissione
giornaliera di feci superiore a 200 g
generalmente con riduzione della
consistenza e aumento della frequenza
dell’alvo
• Diarrea acuta: < 2 settimane
• Diarrea persistente: tra 2 e 4 settimane
• Diarrea cronica: > 4 settimane
Classificazione fisiopatologica
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•
Diarrea secretoria
Diarrea osmotica
Diarrea infiammatoria
Diarrea da disturbo motorio
Diarrea secretoria
• Aumento della secrezione di anioni nel
lume o inibizione riassorbimento di sodio:
– Legame a recettori di membrana (es. tossine)
→ secondi messaggeri (cAMP, cGMP) →
attivazione proteine di trasporto
• Diarrea in genere > 1 l
• Non regredisce con digiuno
Cause diarrea secretoria
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Sindromi congenite (cloridrorrea congenita)
Tossine batteriche
Malassorbimento di acidi biliari
Vasculiti
Farmaci e tossine (antiacidi, antiaritmici, antibiotici,
antiipertensivi, antiinfiammatori, antineoplastici, ecc)
Abuso di lassativi (stimolanti)
Neoplasie neuroendocrine (gastrinoma, VIPoma,
somatostatinoma, sindrome da carcinoide, carcinoma
midollare della tiroide)
Neoplasie (K colon, linfoma, adenoma villoso)
Diarrea secretoria idiopatica
– epidemica (diarrea di Brainerd)
– sporadica
Diarrea osmotica
• Conseguente a presenza di soluti
scarsamente assorbibili (es. carboidrati,
polietilenglicole, sali di magnesio ecc...)
• Aumento della osmolarità
• Compenso con richiamo di acqua nel
colon
• Superamento della capacità di
assorbimento del colon
Diarrea osmotica
• Diarrea < 1 l
• Non alterazioni equilibrio acido base
• Scompare con il digiuno
Valutazione diarrea acquosa
Diarrea infiammatoria
• Originata da danno all’epitelio associato
ad infiammazione (idiopatica o
autoimmune), ipersensibilità, farmaci,
radiazioni o ischemia
• Iperplasia compensatoria delle cripte
• Cellule immature con ridotta attività
enzimatica
Diarrea motoria
• Sia ridotto che aumentato transito
possono causare diarrea
• Riduzione tempo di contatto (ridotto
assorbimento)
• Accumulo soluti e malassorbimento
• Cause da aumentata motilità: IBS,
carcinoide, ipertiroidismo
• Cause da ridotta motilità: diabete mellito,
ipotiroidismo, sclerosi sistemica,
amiloidosi
Diarrea acuta - cause
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•
•
Infezioni (70%)
Farmaci
Malattia infiammatoria cronica intestinale
Celiachia
Radioterapia
Ischemia intestinale
Cause di gastroenterite infettiva
severa nel bambino
Diarrea acuta - diagnosi
• Anamnesi (altri sintomi, alimenti, viaggi,
comorbidità, trattamenti, familiarità)
• Esame obiettivo
• Coprocolture (con ricerca tossina C.
Difficile) e parassitologico su tre campioni
• EEC: emocromo, indici di flogosi
• Endoscopia?
Diarrea acuta - terapia
• Idratazione e supplementazione
elettrolitica
• Terapia antibiotica mirata
Diarrea cronica - cause
• Coliche:
– Neoplasie
– Malattie infiammatorie croniche intestinali
– Coliti microscopiche
• Intestino tenue:
– Malattia celiaca
– Malattia di Crohn
– Altre enteropatie (Amiloidosi, linfangectasia, malattia di Whipple,
sprue tropicale)
– Malassorbimento di acidi biliari
– Deficit di disaccaridasi
– Sovraccrescita batterica
– Ischemia mesenterica
– Enterite da radiazioni
– Linfoma
– Giardiasi
Diarrea cronica - cause
• Pancreatiche:
– Pancreatite cronica
– Carcinoma pancreatico
– Fibrosi cistica
• Endocrine:
–
–
–
–
–
Ipertiroidismo
Diabete
Ipoparatiroidismo
Malattia di Addison
Tumori endocrini (VIPoma, gastrinoma, carcinoidi)
• Altro:
–
–
–
–
–
Diarrea fattizia
Iatrogene (Es. Chirurgia)
Farmaci
Alcol
Neuropatia autonomica
Diarrea cronica – diagnosi
Anamnesi ed esame obiettivo
Utile tentativo di inquadramento della diarrea in una
categoria fisiopatologica
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•
•
Secretoria
Osmotica
Infiammatoria
Motoria
Algoritmo diagnostico – diarrea cronica
Fine et al. Gastroenterology 1999
Prevalenza m celiaca nella diarrea
cronica del giovane-adulto
Malattia celiaca
Anticorpi anti transglutaminasi
Anticorpi anti-transglutaminasi
Sensibilità 96%
Specificità 96%
Likelihood ratio positive = sensitivity / (1 – specificity) = 24
Likelihood ratio negative = (1 – sensitivity) / specificity = 0.042
Diarrea Cronica Celiachia
Anticorpi anti transglutaminasi
81%
 EGDS + biopsie
test +
Probabilità pre-test
15%
test 0.75%  Rule out disease
Diarrea Cronica Celiachia
Anticorpi anti transglutaminasi
96%
 EGDS + biopsie
test +
Probabilità pre-test
50%
4%
test -
 Rule out disease
•
•
Calprotectina
Ecografia anse intestinali
Diarrea cronica IBD
Caprotectina
• Test semplice, non invasivo per la
diagnosi differenziale IBD/IBS
• Negli adulti:
– Sensibilità: 93%
– Specificità: 96%
• Nei bambini:
– Sensibilità: 92%
– Specificità: 76%
Van Rheenen PF et al. BMJ 2010
Falsi positivi
• Sanguinamento
• Utilizzo di FANS
• Infezioni batteriche
Magne K Fagerhol, Lancet 2000
Diarrea cronica IBD
Calprotectina
Calprotectina nella diagnosi di IBD del bambino
– caratteristiche operative
Cutoff (ug/g)
Sens
Spec
NPV
PPV
LR +ve
LR -ve
> 50
0.98
0.44
0.96
0.62
1.8
0.04
> 100
0.97
0.59
0.95
0.68
2.3
0.05
> 200
0.93
0.74
0.92
0.77
3.6
0.09
> 300
0.89
0.83
0.89
0.83
5.2
0.13
> 800
0.73
0.95
0.79
0.93
14.5
0.28
Henderson et al. Am J Gastroenterol 2012
Cut-off value = 200 ug/g
78% (pos)
Probabilità pre-test
50%
8.6% (neg)
Cut-off value = 800 ug/g
93% (pos)
22% (neg)
Probabilità pre-test
50%
Ecografia anse intestinali
Sonda adeguata x organo / paziente
Convex (3,5-5 MHz)
visione panoramica, in profondità
Lineari ( 7-10 MHz)
dettagli in superficie
Reperti ecografici patologici
• Alterazioni dell’ansa
– Elasticità e comprimibilità
• Alterazioni parietali
• Ispessimento parietale ( > 3-4 mm)
– Stratificazione parietale
– Irregolarità margini (esterno ed interno)
• Alterazioni del lume
• Dilatazioni
• Stenosi
• Alterazioni della peristalsi
• Alterazioni del mesentere
Performance diagnostiche ecografia
anse intestinali nella diagnosi di IBD
LR+ 15 LR- 0.11
LR+ 40 LR- 0.20
Di Sabatino A. 2014 in press
Algoritmo
• Diarrea acuta/cronica
– Coprocolture e parassitologico
– EEC (sierologia celiachia, indici di flogosi)
• Diarrea cronica
– Ecografia anse intestinali
– Calprotectina
– Endoscopia
• Terapia
– Idratazione e supplementazione
– Terapia eziologica mirata