Transcript liberatoria foto-video maggiorenni

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SEDE Via Don Orione 44 Palermo (tel. 091/545307)
SUCCURSALE Via G. Fattori, 86 Palermo (tel. 091/6711187)
SEZIONI STACCATE: -Cefalù (tel. 0921/422891) PAPM10001A
– Terrasini (tel. 091/8684513) PAPM10002B
-Alimena Via Frate Umile da Petralia,4 90020 (tel. 0921646835) PAPM10003C
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sito istituz. : http://www.linguisticocassara.it/
DICHIARAZIONE LIBERATORIA PER FOTOGRAFIE E/O RIPRESE VIDEO
Modulo per studenti maggiorenni
Il/la sottoscritto/a
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COGNOME
NOME
il
nato a
frequentante la scuola ____________________________ sede ___________________________
classe/sezione ___________________________________________________________________
telefono/cellulare ____________________ email _______________________________________
AUTORIZZA
l’Istituto scolastico L.L.S. Ninni Cassarà a realizzare fotografie, video o altri materiali audiovisivi
contenenti l'immagine, il nome e/o la voce ritraenti la propria persona, all'interno di attività
educative e didattiche svolte all’interno della Scuola o ogni altra attività didattica svolta all’esterno
dei locali della Scuola, durante i viaggi d’Istruzione, le visite guidate, gli scambi culturali, gli stages,
le escursioni, le manifestazioni, la partecipazione a concorsi, a rappresentazioni teatrali,
cinematografiche, musicali e sportive e la successiva pubblicazione dei suddetti materiali con
l'esclusiva finalità di documentare le attività svolte tramite:
 Sito Internet della scuola all’indirizzo www.linguisticocassara.it
 Annuario della scuola
 Cartelloni all’interno della scuola o in occasione di esposizioni, mostre, eventi didattici
 CD/DVD e floppy di documentazione delle attività progettuali
 Stampe e giornalini scolastici
 Altre forme comunque volte a documentare e valorizzare l'attività svolta
Il sottoscritto/a conferma di non aver nulla a pretendere in ragione di quanto sopra indicato, di
rinunciare irrevocabilmente ad ogni diritto, azione o pretesa derivante da quanto sopra autorizzato e
vieta l’uso in contesti che ne pregiudichino la dignità personale ed il decoro del soggetto ripreso.
La presente liberatoria è prevista dal Dlg 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati
personali) e avrà validità per l’intera durata della permanenza dell’alunno/a all'interno della Scuola.
Data
Firma studente
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(D.Lgs. 196/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali”)
INFORMATIVA RESA PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI in base a quanto previsto dall’Art.
13 del Codice della Privacy (D.Lgs. 196/2003)
Ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs. 196/2003, i dati personali che la riguardano saranno trattati dal
personale dell’Istituto responsabile o incaricato di inserire le foto e/o riprese video e non saranno
comunicati a terzi.
La finalità del trattamento è la pubblicazione delle fotografie e/o le riprese video sul sito internet
istituzionale dell’Istituto all’indirizzo http://www.linguisticocassara.it
Tali materiali saranno consultabili da tutti i visitatori del sito.
Il conferimento dei dati è facoltativo e l’eventuale rifiuto del conferimento non causerà alcuna
interruzione di servizio da parte dell’Istituto.
In relazione ai dati conferiti Lei potrà esercitare in ogni momento i diritti di cui all'art. 7 del D.Lgs.
196/2003, nei confronti del titolare del trattamento, quali: conferma dell'esistenza dei dati, origine,
finalità, aggiornamento, cancellazione, diritto di opposizione.
Per esercitare tali diritti dovrà rivolgersi al Responsabile del trattamento dei Dati personali.
Il titolare del trattamento è il Liceo Linguistico statale “Ninni Cassarà”, sito in Via Don Orione n. 44,
– 90146, Palermo.
CONSENSO
Firma