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SEZIONE SCIENZE MOTORIE
Scienze Motorie
CUG
CUS Verona
Comitato Unico di Garanzia per le Pari Opportunità
Fax 045 8425166
MODULO di ISCRIZIONE
COGNOME E NOME__________________________________________________________
Play & Game Centro Estivo d’Ateneo
NATO A_________________________________________IL_________________________
INDIRIZZO_________________________________________________________________
CAP________________ CITTA’________________________________________________
TEL________________________ CELL_________________________________________
PLAY&GAME BASE
PLAY&GAME OVER 12
1^ 09/06-13/06
2^ 16/06-20/06
3^ 23/06-27/06
4^ 30/06-04/07
5^ 07/07-11/07
6^ 14/07-18/07
7^ 21/07-25/07
8^ 28/07-01/08
9^ 01/09-05/09
10^ 08/09-12/09
GIORNATA INTERA (08.00/16.00)
MEZZA GIORNATA (08.00/12.30)
ACCOGLIENZA ANTICIPATA (dalle 07.30)
USCITA POSTICIPATA (fino alle 16.30)
Se diverso dai genitori specificare chi preleverà il minore al termine delle attività, e il grado di
parentela:
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_____________________________________________________________(___________________)
Partecipazione laboratori pomeridiani (vedere i costi sulla brochure informativa)
Lingua inglese
Teatro
Attività manuali creative
Segnalare eventuali intolleranze o allergie alimentari:______________________________________
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Per ulteriori informazioni: www.dsnm.univr.it alla voce “Primo Piano”
Con
la
presente
si dichiara di sollevare l’organizzazione da qualsiasi responsabilità per
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incidenti inerenti_________________________________________________________________________________
alle attività e non imputabili a mancata sorveglianza da parte del personale preposto.
Ai sensi del Dlg 196/2003, autorizzo Università e CUS Verona ad archiviare questi dati.
Potrò in ogni momento avere accesso ai medesimi, chiedendone la modifica o la cancellazione.
Firma del genitore___________________________________________