Transcript LA MALNUTRIZIONE NEI LUOGHI DI CURA

LA MALNUTRIZIONE NEI
LUOGHI DI CURA
G. Leandro1,2, A. Giliberti1
IRCCS – Castellana Grotte
Institute for Liver and Digestive Health
University College London
“Iatrogenic malnutrition, the skeleton in the hospital closet”
1974
Pubblicato sulla rivista Nutrition
Today
un
“Iatrogenic
editoriale
dal
titolo:
malnutrition,
the
skeleton in the hospital closet”.
Primo segnale di allarme lanciato in
Europa sul fenomeno della
malnutrizione iatrogena.
AUTORE
Council on Food and
Nutrition-American
Medical
Association, 1970
Sitges Serra A, 1986
Organizzazione
Mondiale della Sanità,
1987
Marinos E, 2000
DEFINIZIONE DI MALNUTRIZIONE
Stato di alterazione funzionale, strutturale e di sviluppo dell’organismo
conseguente alla discrepanza tra fabbisogni nutrizionali specifici,
introito e utilizzazione di nutrienti essenziali e di calorie.
Disturbo della composizione corporea caratterizzato da un eccesso di
acqua extracellulare, deficit di potassio e deficit massa muscolare,
spesso associato ad una riduzione del tessuto adiposo e ad
ipoalbuminemia che interferisce con la normale risposta dell’ospite nei
confronti della malattia e del suo trattamento.
Stato di squilibrio, a livello cellulare, fra il rifornimento di nutrienti e di
energia (troppo scarso o eccessivo) e il fabbisogno del corpo per
assicurare il mantenimento, le funzioni, la crescita e la riproduzione.
Alterazione dello stato nutrizionale per carenza o eccesso (o squilibrio)
di calorie, proteine ed altri nutrienti che ha effetti negativi
sull’organismo e sulla composizione corporea, sullo stato e sulla
funzionalità dei vari organi ed apparati e sull’ evoluzione clinica.
MALNUTRIZIONE
Ad oggi, NON esiste una definizione
universalmente condivisa di malnutrizione.
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Ridotto introito
Ipogeusia
Adentulia
Disfagia
Demenza
Depressione
Anoressia
Malattie articolari
Povertà
Isolamento sociale
Farmaci
Aumentato
fabbisogno
Trauma
Ustioni
Interventi
chirurgici
Infezioni
Neoplasie
Polipatologie
Aumentate
perdite
Alterato
metabolismo
Vomito
Diarrea
Malassorbimento
Fistole
Ulcere da decubito
Drenaggi
Interazione con
farmaci
Diabete
Uremia
Ipertiroidismo
Mancato riconoscimento della malnutrizione
Mancanza screening e/o monitoraggio dello stato nutrizionale
Mancato o inadeguato intervento nutrizionale
Mancanza di formazione nutrizionale
Confusione sulle responsabilità nutrizionali
Difficoltà nel registrare altezza e peso
Difficoltà nel registrare l’introito reale di cibo
Mancanza di personale dedicato all’assistenza ai pasti
Rigidità negli orari dei pasti
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V
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Immunocompetenza
Stato generale di salute
Salute mentale
Tolleranza al trattamento
Qualità della vita
Prognosi
Incidenza, durata e severità infezioni
Complicanze
Ulcere da decubito
Allettamento e rischio di cadute
Bisogno di assistenza
Morbosità
Mortalità
Durata degenza
Costi
Löser C, 2010
PREVALENZA DI MALNUTRIZIONE
Numerosi studi riportano una prevalenza di malnutrizione che
va dal 20% al 50%, indipendentemente dal reparto.
EuroOOPS
Studio internazionale multicentrico per l’implementazione del
nutritional risk screening (NRS-2002) e la valutazione degli esiti clinici
Specialità
N
% a rischio
Chirurgia
1715
19
Medicina interna
1783
33
Geriatria
209
52
Gastroenterologia
543
32
Rianimazione
309
94
Oncologia
338
28
Totale
5051
33
Sorensen et al. Clin Nutr 2008; 27: 340-9
HOMIS, 1993-1994
HOspital Malnutrition Italian Study
Studio multicentrico condotto in 10 ospedali
di 5 Regioni italiane (n=700)
19%
63%
Segni di
malnutrizione
all’ammissione
Peggioramento dello
stato nutrizionale dopo
15 giorni di degenza
A nationally representative survey of hospital malnutrition:
The Italian PIMAI
(Project: Iatrogenic MAlnutrition in Italy) study
Criteri per la definizione
di malnutrizione
1.
2.
3.
4.
BMI<18.5 kg/m2
18.5≤ BMI<20 + almeno 1 indicatore A
Perdita di peso ≥5% nel mese precedente +
al meno 1 indicatore B
2 o più indicatori A
A. Perdita di peso ≥5%, albumina< 35 g/l,
prealbumina < 15 mg/dl, AMA <
25°percentile, plica cutanea tricipitale < 25°
percentile , leucociti < 1500/mm3, introito
orale ≤ 50% rispetto ad abitudine.
746 ospedali ; 1830 pazienti
B. albumina< 35 g/l, prealbumina < 15 mg/dl,
AMA < 25°percentile, plica cutanea
tricipitale < 25° percentile , leucociti <
1500/mm3, introito orale ≤ 50% rispetto ad
abitudine.
Lucchin L, 2009
A nationally representative survey of hospital malnutrition:
The Italian PIMAI
(Project: Iatrogenic MAlnutrition in Italy) study
A nationally representative survey of hospital malnutrition:
The Italian PIMAI
(Project: Iatrogenic MAlnutrition in Italy) study
PREDyCES study
Studio nazionale di prevalenza della
malnutrizione patologia-correlata condotto su
1,597 pazienti reclutati in 31 ospedali spagnoli
(selezione random) mediante l’ausilio del
NRS-2002.
1 su 4
pazienti
ricoverati era
malnutrito
50%
costi addizionali per
Servizio Sanitario
Nazionale
Alvarez-Hernández, 2012
9.6% dei pazienti che
non erano a rischio
nutrizionale
all’ammissione divenne
malnutrito durante il
ricovero.
72% dei pazienti
malnutriti
all’ammissione si
presentava nelle
stesse condizioni
nutrizionali alla
dimissione.
Alvarez-Hernández, 2012
13.000 €
12.000 €
14
11.000 €
12
10.000 €
9.000 €
10
8.000 €
8
7.000 €
6.000 €
6
Hospitalisation cost
Length of stay (days)
16
5.000 €
4
4.000 €
Non-malnourished
Malnourished
(only on
admission)
Malnourished
(on admission and
discharge)
Malnourished
(only on
discharge)
Alvarez-Hernàndez, 2012
 Valutare la fornitura di cibo negli
12 ESPERTI
1999
ospedali
 Evidenziare le criticità
 Formulare raccomandazioni per il
miglioramento
del
supporto
nutrizionale ai pazienti ricoverati.
CRITICITA’
RACCOMANDAZIONI
Mancanza di responsabilità
chiaramente definite nella
pianificazione
e
nella
gestione
della
cura
nutrizionale.
Sviluppare standard con definizione
chiari dei livelli di responsabilità per
la valutazione e il monitoraggio del
rischio
nutrizionale
a
livello
nazionale.
 Valutare la fornitura di cibo negli
12 ESPERTI
1999
ospedali
 Evidenziare le criticità
 Formulare raccomandazioni per il
miglioramento
del
supporto
nutrizionale ai pazienti ricoverati.
CRITICITA’
RACCOMANDAZIONI
Livello di conoscenza
sugli aspetti nutrizionali
insufficiente in tutti gli
staff assistenziali.
Realizzare programmi di formazione
continua sulla nutrizione e sulle
tecniche generali di supporto
nutrizionale per tutto il personale
coinvolto nel supporto nutrizionale
con chiara definizione della loro
area di responsabilità.
 Valutare la fornitura di cibo negli
12 ESPERTI
1999
ospedali
 Evidenziare le criticità
 Formulare raccomandazioni per il
miglioramento
del
supporto
nutrizionale ai pazienti ricoverati.
CRITICITA’
RACCOMANDAZIONI
Ininfluenza e scarsa
conoscenza da parte dei
pazienti
La fornitura di pasti deve essere
personalizzato e flessibile;
Coinvolgere i pazienti nella pianificazione
dei pasti e lasciare loro un certo controllo
nella selezione di cibo;
Informarli, durante il ricovero e
alla
dimissione,
dell’
importanza
di
un'alimentazione
adeguata
per
il
successo del trattamento.
 Valutare la fornitura di cibo negli
12 ESPERTI
1999
CRITICITA’
Mancanza di
cooperazione tra il
personale dei vari reparti
ospedali
 Evidenziare le criticità
 Formulare raccomandazioni per il
miglioramento
del
supporto
nutrizionale ai pazienti ricoverati.
RACCOMANDAZIONI
Direzione
ospedaliera,
medici,
infermieri, dietisti e personale della
mensa dovrebbero lavorare insieme
verso l'obiettivo comune (ottimizzare
la cura nutrizionale del paziente).
Favorire i contatti tra l’ospedale e il
territorio.
 Valutare la fornitura di cibo negli
12 ESPERTI
1999
ospedali
 Evidenziare le criticità
 Formulare raccomandazioni per il
miglioramento
del
supporto
nutrizionale ai pazienti ricoverati.
CRITICITA’
RACCOMANDAZIONI
Scarso coinvolgimento
della direzione
ospedaliera
Considerare la fornitura di pasti come una
componente essenziale del trattamento dei
pazienti e non come un servizio alberghiero.
Dare priorità alle politiche alimentari e alla
gestione dei servizi di ristorazione, e valutare il
costo del servizio di ristorazione alla luce dei
costi associati alle complicanze e all’aumento dei
giorni di degenza causati dalla denutrizione.
NUTRIONAL
ASSESSMENT
TOOL
NUTRITIONAL
SCREENING
TOOL
Strumento pratico, facile e
Strumento completo di
rapido da utilizzare da parte di
valutazione nutrizionale
utilizzato da operatori
sanitari addestrati alla
diagnosi di malnutrizione e
all’avvio di un intervento
nutrizionale “taylor-made”:
operatori sanitari senza
VS
competenze nutrizionali
specifiche, utile ad identificare
pazienti a rischio nutrizionale
e ad indirizzarli verso
valutazione nutrizionale
completa ed intervento
Subjective Global Assessment (SGA)
nutrizionale.
 Mini Nutritional Assessment (MNA)
Young AM, 2013
NUTRITIONAL SCREENING TOOLS
VALIDATED MALNUTRITION SCREENING TOOLS
FOR HOSPITALIZED PATIENTS
Oltre 70
nutritional
screening tools
Malnutrition Screening Tool (MST)
Mini Nutritional Assessment- Short Form (MNA-SF)
Malnutritional Universal Screening Tool (MUST)
Nutritional Risk Screening 2002 (NRS-2002)
Short Nutritional Assessment Questionnaire (SNAQ)
Tappenden KA, 2013
ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002
1. BMI
Obesità≥30
Sovrappeso: 25-29,9
Normopeso: 18,5-24,9
Sottopeso<18,5
4. SEVERITA’
PATOLOGIA
La patologia
potrebbe
peggiorare
lo stato
nutrizionale?
3. ASSUNZIONE
ATTUALE
DI CIBO
La
condizione
attuale
potrebbe
peggiorare?
Condizione
presente?
La
condizione
è stabile?
2. PERDITA
RECENTE DI PESO
Perdita involontaria pari al
5% negli ultimi 3 mesi
ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002
• Adulti residenti in
comunità
NRS-2002
MNA-SF
• Pazienti ricoverati
in ospedale
• Anziani
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La valutazione del rischio nutrizionale dovrebbe tenere conto dello stato
nutrizionale e della gravità della malattia.
Lo screening del rischio nutrizionale dovrebbe basarsi sulle evidenze, al
fine di garantire l'identificazione dei pazienti che possono trarre
beneficio dal supporto nutrizionale.
Il metodo usato per lo screening del rischio nutrizionale dovrebbe
essere facile da usare e semplice da capire.
Il rischio nutrizionale di tutti i pazienti dovrebbe essere regolarmente
valutato sia prima sia al momento del ricovero.
Tale valutazione dovrebbe essere ripetuta periodicamente durante la
degenza in ospedale (gli intervalli variano a seconda del livello di
rischio nutrizionale).
L’identificazione di un paziente a rischio nutrizionale dovrebbe essere
seguita da una valutazione nutrizionale approfondita e da un piano di
trattamento che preveda obiettivi dietetici, monitoraggio dell'assunzione
di cibo e del peso corporeo, e aggiustamento del piano terapeutico.
Degli standard per la valutazione e il monitoraggio del rischio/stato
nutrizionale dovrebbero essere sviluppati a livello nazionale ed europeo.
Council of Europe, Resolution ResAP(2003)3
PRAGUE DECLARATION 2009
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Sensibilizzazione e formazione stakeholders
Sviluppo ed implementazione di linee guida
Obbligatorietà dello screening nutrizionale
Ricerca sulla malnutrizione
Formazione sugli interventi nutrizionali
Piani nazionali di assistenza nutrizionale
CONCLUSIONE
La lotta alla malnutrizione è una delle principali sfide
sanitarie per l’Europa del ventunesimo secolo,
sebbene il problema ancora oggi non sia
adeguatamente riconosciuto e quindi non
adeguatamente prevenuto o curato,
con un impatto negativo sulla salute, la dignità e la
qualità di vita dei pazienti.
Creare una cultura istituzionale che coinvolga tutti gli
stakeholders
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Creare un “Team Nutrizionale” nelle strutture ospedaliere che sia
di supporto alle varie UU.OO.
Standardizzare le procedure per lo screening del rischio
nutrizionale.
Corsi di formazione per il personale delle UU.OO. sull’uso dei test
di screening e simulazione di casi clinici con “decision making”
Creare interfaccia digitale che funga da supporto nel processo
decisionale e nel monitoraggio nutrizionale.
Screening e valutazione nutrizionale come parti integranti della
cartella clinica
Standardizzare l’uso della Supplementazione Nutrizionale Orale
Inserire un piano nutrizionale nella lettera di dimissione del
paziente, utile allo stesso, ai parenti e al medico curante.