Transcript Disuria da Ipertrofia Prostatica Benigna.

SCUOLA REGIONALE DI FORMAZIONE SPECIFICA IN MEDICINA GENERALE
CORSO 2012 – 2015
SEDE DI REGGIO EMILIA
LA GESTIONE DELLA
DISURIA DA IPB
DOTT. RICCARDO ANCESCHI
UROLOGO - ANDROLOGO
Reggio Emilia 19 Marzo 2014
SCUOLA REGIONALE DI FORMAZIONE SPECIFICA IN MEDICINA GENERALE
CORSO 2012 – 2015
SEDE DI REGGIO EMILIA
LA GESTIONE DELLA
DISURIA DA IPB
DOTT. RICCARDO ANCESCHI
UROLOGO - ANDROLOGO
Reggio Emilia 19 Marzo 2014
ricordi di anatomia…
•
•
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•
•
La prostata è una ghiandola dell’apparato genitale maschile localizzata
nella cavità pelvica
Ha la forma di un piccolo cono rovesciato con la base a contatto con la
superficie posteriore della vescica
Ha un diametro trasversale medio di 4 cm alla base, verticalmente è
lunga 3 cm e antero-posteriormente circa 2 cm per un peso di 10-20 g
nei soggetti normali
E’ attraversata dall’uretra prostatica
costituita da una componente ghiandolare
ed una componente fibromuscolare
………
•
•
Tradizionalmente si indicano i lati
della prostata come lobi anche se è
un organo macroscopicamente
unitario e si evidenzia una lobatura
solo quando è iperplastico
5 zone:
–
–
–
–
–
Zona centrale
A
Zona fibromuscolare B
Zona di transizione C
Zona periferica
D
Zona periuretrale
E
………..
Zona centrale A:
refrattaria a processi patologici
•
Zona di transizione C:
esigua in condizioni normali è
la sede elettiva dell’iperplasia
•
Zona periferale D:
origina la maggior parte dei
processi infiammatori e dei
carcinomi
•
La prostata come tutti gli organi dell’apparato genitale
maschile si sviluppa sotto la spinta degli androgeni e va
incontro a picchi di crescita significativa nel corso dello
sviluppo fetale, della pubertà e nella tarda età media
Tra 31 e 50 anni il tempo di raddoppiamento del peso
prostatico è 4.5 anni, tra 51 e 70 è 10 anni
L’aumento medio delle dimensioni della prostata è di 6
ml/decennio
-
fisiologia…
La funzione della prostata riguarda l'attività secretorio-propulsiva, in
conseguenza della sua duplice composizione ghiandolare e muscolare,
avendo maggiore importanza il contributo secretorio.
Per ciascuna eiaculazione il contributo della prostata è di 0,6-1,6 ml di
secreto, con pH francamente acido, compreso tra 6.5 e 6,8.
Tale secreto svolge un'azione importante nei processi di coagulazioneliquefazione del liquido seminale, di stabilizzazione della cromatina
spermatozoaria, di attività antibatterica e nei processi di metabolismo
energetico e della cinesi dello spermatozoo.
La presenza di componenti specifici, insieme all'assenza di fruttosio,
costituisce un marker biochimico utile per differenziare nello sperma il
contributo prostatico da quello delle vescicole seminali.
Fondamentalmente tutto l'acido citrico e lo zinco del plasma seminale
hanno origine nella prostata. L'acido citrico condiziona la fluidificazione
dello sperma eiaculato, mentre lo zinco garantisce l'attività antibatterica.
La prostata è anche la fonte più ricca di spermina nell'organismo. Il suo
ruolo sembra essere quello di proteggere il tratto urogenitale dagli agenti
infettivi, ma probabilmente essa agisce anche sulla motilità spermatozoaria.
Colesterolo e fosfolipidi stabilizzano lo sperma contro traumi termici ed
ambientali.
Esistono tre proteine secrete dalla prostata umana:
l'antigene specifico della prostata (PSA)
la fosfatasi acida prostatica (PAP)
la proteina-94 specifica della prostata (PSP 94).
L'antigene prostatico specifico (PSA) interviene con gli attivatori
del plasminogeno nella liquefazione.
Le funzioni biologiche della PAP e della PSP-94 non sono note.
Cos’è l’ Ipertrofia Prostatica Benigna
(IPB)??
Si definisce Ipertrofia o Iperplasia Prostatica
Benigna (IPB) un aumento di volume della ghiandola
prostatica
Non è una malattia
MA:
Incremento volumetrico para-fisiologico della prostata (>30
ml) legato ad un processo di iperplasia ghiandolare e
stromale che riguarda principalmente le zone periuretrale e
transizionale
Epidemiologia
INCIDENZA
in USA nel 2000
-
4,5 milioni di prime visite per IPB
-
8 milioni di visite complessive per IPB
-
8% degli uomini con età fra 31 e 40 anni
-
50% degli uomini con età fra 51 e 60 anni
-
80% degli uomini con età > 80 anni
PREVALENZA
nel mondo
Epidemiologia della IPB: prevalenza in relazione all’età
SINTOMI DELLE BASSE VIE URINARIE
LUTS
Lower Urinary Tract Symptoms
Impatto sulla Qualita’ di Vita
Variabile Percezione
Soggettiva
Eziologia
ANDROGENI
(T e la sua forma biol. attiva DHT):
- attivano la proliferazione cellulare
- promuovono la differenziazione ghiandolare
- inibiscono la morte cellulare
ESTROGENI
(ruolo poco chiaro)
FATTORI DI CRESCITA
-FGF, EGF, KGF, TGF-
FATTORI GENETICI E FAMILIARI
Cosa causa l’ Iperplasia Prostatica Benigna
(IPB)??
•
L’ Ipertrofia o Iperplasia Prostatica
Benigna (IPB) provocando
un
aumento di volume della ghiandola
prostatica, causa una compressione
ed una distorsione dell’uretra
prostatica,
ostruendola
ed
ostacolando la fuoriuscita dell’urina
Anatomia patologica
QUADRI MACROSCOPICI
Ipertrofia diffusa
Forma mista
Ipertrofia bilobata
Ipertrofia del lobo medio
“III lobo”
Anatomia patologica
QUADRI MICROSCOPICI
Iperplasia epiteliale
(perlopiù transizionale)
Iperplasia stromale
(perlopiù periuretrale)
Clinica
rappresentata dai LUTS (Lower Urinary Tract symptoms)
SINTOMI IRRITATIVI: correlati alla fase di riempimento
- frequenza minzionale
- urgenza minzionale
- incontinenza da urgenza
SINTOMI OSTRUTTIVI: correlati alla fase di svuotamento
- ipovalidità del getto urinario
- mitto intermittente
- esitazione iniziale
- sensazione di ristagno postminzionale
IPB
PRE-CLINICA
incremento volumetrico della prostata
aumento delle resistenze uretrali
modificazioni detrusoriali
IPB
SINTOMATICA
ridotta compliance
instabilità detrusoriale
diminuita contrattilità
età
•
•
Nelle fasi precoci dell’ostruzione cervico-uretrale
, con la comparsa di sintomi ostruttivi (mitto
ipovalido, esitazione iniziale, sensazione di
incompleto svuotamento9, il flusso è preservato
grazie all’aumento della pressione generata
dall’ipertrofia del muscolo detrusore
Con il progredire dell’ostruzione all’ipertrofia
della muscolatura liscia si affiancano la fibrosi,
cioè l’infiltrazione del tessuto connettivo, e la
riduzione
dell’innervazione
parasimpatica.
L’insieme di questi eventi porta alla riduzione
della compliance della parete vescicale e alla
comparsa di instabilità secondaria del muscolo
detrusore. Le alterazioni citate si traduconi
nell’insorgenza di sintomi irritativi quali
frequenza urgenza e imperiosità
Vescica e prostata
unità morfofunzionale
 Tono muscolatura liscia
(1 -recettori)
OSTRUZIONE DINAMICA
 Volume della prostata
OSTRUZIONE MECCANICA
LUTS
MODIFICAZIONI VESCICALI
Dilemma del M.M.G.
Trattamento in prima persona?
Invio all’urologo?
La decisione è basata più su
fattori soggettivi che oggettivi
Chisholm G.B. et al., Postgrad Med J, 19
Competenze del MMG
Valutare i sintomi
Valutarne l’impatto sulla qualità di vita
Valutare le condizioni generali
Diagnosi di patologie non urologiche
Diagnostica di primo livello
Valutare il grado d’urgenza di invio all’urologo
Indicazioni assolute all’invio
all’urologo
Ematuria
Sospetto di Carcinoma Prostatico
Microematuria ricorrente
Alterazione della funzionalità renale
Ritenzione acuta d’urina
Calcolosi vescicale
Infezioni urinarie ricorrenti
Algoritmo diagnostico
Diagnostica di 1° livello
Anamnesi
Diagnostica di 2° livello
Esame obiettivo
Diagnostica per immagini
Flussimetria
Valutazione RPM
PSA
RX uretrocistografia
Studio pressione - flusso
Esami complementari
Uretrocistoscopia
RX Urografia perfusionale
Diagnostica
ANAMNESI GENERALE
Fisiologica
Patologica remota (malattie - interventi - traumi)
Patologica prossima (malattie in atto)
Farmacologica
ANAMNESI URO-ANDROLOGICA
Natura della sintomatologia (utili i questionari) (IPSS,
ICSmale, AUA symptom score, QUISS 11)
Collocazione temporale dell’esordio
Notizie sulla vita sessuale
Diagnostica
ESAME OBIETTIVO
Esame dell’area sovrapubica (globo vescicale)
Esame pene (masse uretrali) e meato uretrale (stenosi)
ESPLORAZIONE RETTALE
Prostata: dimensioni, forma, consistenza, superficie, dolorabilità
Tono dello sfintere anale
Eventuali patologie rettali
Esplorazione rettale
UROFLUSSOMETRIA: tracciato del flusso urinario in corso
di minzione
vantaggi
-
non invasivo
-
molto sensibile per OCU
-
ripetibile (follow-up post terapia)
svantaggi
curva flussimetrica normale
-
scarsa specificità
-
assenza di cut-off assoluti
OSTRUITO
RESIDUO POST-MINZIONALE (RPM)
valore normale <12 ml
utile per valutare l’efficacia della terapia nel follow-up
DOSAGGIO DEL PSA
totale, libero, rapporto (libero/totale)
utile per escludere una neoplasia concomitante
Algoritmo diagnostico
Diagnostica di 2° livello
Diagnostica per immagini
RX uretrocistografia
Studio pressione - flusso
Esami complementari
Uretrocistoscopia
RX Urografia perfusionale
ITER DIAGNOSTICO
- DIAGNOSTICA PER IMMAGINI:

ECOGRAFIA RENALE

ECOGRAFIA VESCICO-PROSTATICA SOVRAPUBICA

ECOGRAFIA TRANSRETTALE
ECOGRAFIA RENO-VESCICO-PROSTATICA
(SOVRAPUBICA)
 VALUTAZIONE ALTE VIE URINARIE
(IDROURETERONEFROSI)
 STUDIO DELLA VESCICA
(IPERTROFIA DETRUSORIALE/
CALCOLOSI VESCICALE
PSEUDODIVERTICOLI)
 VALUTAZIONE DEL RISTAGNO POSTMINZIONALE
ECOGRAFIA PROSTATICA TRANSRETTALE (TRUS)
Forte impatto sull’iter diagnostico-terapeutico
Studio morfologico della prostata
Calcolo del volume prostatico
Riscontro di lesioni sospette
necessità di biopsia per
escludere una neoplasia
ECOGRAFIA PROSTATICA TRANSRETTALE (TRUS)
STUDIO PRESSIONE - FLUSSO
- Distingue l’ipocontrattilità dall’ostruzione
- Permette diagnosi di instabilità detrusoriale
- Utile in pazienti affetti da neuropatie (Parkinson, diabete)
- Identifica OCU sintomatiche con P elevate e Flussi norm
URETROCISTOGRAFIA RETROGRADA E MINZIONALE
- Esame morfologico
- Distingue la sclerosi del collo vescicale dalla IPB
- Evidenzia stenosi uretrali
Algoritmo diagnostico
Esami complementari
Uretrocistoscopia
RX Urografia perfusionale
URETROCISTOSCOPIA
Esame invasivo!
-
- Indicata in caso di:
- storia di micro- macroematuria
- stenosi uretrali
storia di urotelioma
pregresse uretriti o traumi uretrali
RX UROGRAFIA PERFUSIONALE
-
Esame invasivo: esposizione a radiazioni ionizzanti!
- Indicata in caso di:
- micro - macroematuria
- insufficienza renale
COMPLICANZE
INFEZIONI DELLE VIE URINARIE
CALCOLOSI VESCICALE
SCOMPENSO DETRUSORIALE
RITENZIONE URINARIA COMPLETA
INSUFFICIENZA RENALE CRONICA
COMPLICANZE
COMPLICANZE
UROGRAFIA
(GROSSO LOBO MEDIO)
COMPLICANZE
UROGRAFIA
(IDROURETERONEFROSI
SECONDARIA AD IPERTROFIA
PROSTATICA)
COMPLICANZE
UROGRAFIA
(GROSSA PROSTATA ED
IDROURETERONEFROSI
SECONDARIA)
COMPLICANZE
(CALCOLOSI VESCICALE)
RX ADDOME IN BIANCO
RICONOSCERE IL PROBLEMA
PRIMA CHE LE ALTERAZIONI
SIANO
IRREVERSIBILI
COLLABORAZIONE DEL MEDICO DI
MEDICINA GENERALE
“Se l’ostruzione si risolve in questo stadio
tardivo
la contrazione, e quindi il flusso non può più
tornare a valori accettabili…”
International Consultation BPH
PERDURARE DEI LUTS DOPO LA DISOSTRUZIONE
NECESSITA’ DI TRATTAMENTO PIÙ PRECOCE
E CONTINUATIVO
OPZIONI TERAPEUTICHE
- TERAPIA MEDICA
- TERAPIA CHIRURGICA
Trattamento farmacologico
Un trattamento accettabile:
efficacia e sicurezza deve essere dimostrata in studi clinici
randomizzati e controllati
il trattamento dovrebbe migliorare i sintomi e prevenire le
complicanze
è importante considerare il rischio di morbidità e di mortalità
Alpha-litici
Il razionale del loro impiego si basa sull’ipotesi che
l’IPB clinica sia in parte dovuta ad ostruzione al
deflusso urinario mediata dal muscolo liscio
prostatico, che nell’IPB occupa circa il 40% della
densità di aree della ghiandola iperplasica.
1-bloccanti: effetti sulla prostata
Blocco dei recettori 1A
Riduzione del tono
muscolare liscio
cervico-prostatico
Riduzione resistenza al flusso
urinario
Miglioramento dei
sintomi legati allo
svuotamento vescicale
Fitoterapia - Estratti vegetali
Quelli di uso più comune sono la Serenoa repens, la
corteccia di Pygeum africanum, estratti di polline.
Il principio d’azione è sconosciuto o non dimostrato.
OPZIONI TERAPEUTICHE
TERAPIA CHIRURGICA
Scelta del tipo di trattamento
TERAPIA CHIRURGICA
- ENDOSCOPICA
RESEZIONE ENDOSCOPICA
- CHIRURGIA A CIELO APERTO
ADENOMECTOMIA RETROPUBICA
ADENOMECTOMIA TRANSVESCICALE
Trans Urethral Resection
Prostate – TUR-P
Trans Urethral Resection
Prostate – TUR-P
TURP
Prima…
…e dopo TURP
Laser Olmio e Tullio
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Approccio chirurgico
Enucleazione dell’adenoma
mediante laser: Ho LEP, Tu
LEP
Dopo avere eseguito la
procedura sia per il lobo medio
che per i due lobi laterali, il
tessuto enucleato viene spinto
in vescica
Mediante uno strumento
chiamato morcellatore si
‘cattura’ il tessuto lo si
sminuzza e aspira all’esterno
Tempo di degenza 1 notte
GREEN LASER
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Approccio chirurgico
PVP = Vaporizzazione fotoselettiva della prostata con
GREEN LASER
Il tessuto prostatico in eccesso viene VAPORIZZATO
Il raggio laser colpisce l’ossiemoglobina presente nella
cellula, vaporizza il liquido circostante e libera l’ossigeno
Non deve essere confuso con un’ablazione poiché tale
laser lavora più profondamente
La fibra emette il raggio con angolazione di 70°
ADENOMECTOMIA RETROPUBICA
L’IPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA
ADENOMECTOMIA RETROPUBICA
TAKE HOME MESSAGE
Invecchiamento della popolazione
Aumento prospettiva di vita
Aumento vita attiva
Crescente domanda di Trattamento
Crescente impatto socio economico
LUTS
Svuotamento
Vescicale
Riempimento
Vescicale
Flusso debole
Nicturia
Esitazione
Pollachiuria
Intermittenza
Urgenza
Sgocciolamento
Peso Ipogastrico
Sintomi più frequenti
Flusso debole
POLLACHIURIA
NICTURIA
Diagnosi Differenziale
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
Carcinoma prostatico
Carcinoma vescicale
Infezioni/Infiammazioni basse vie
urinarie
Sindrome del collo vescicale
Calcolosi
Stenosi Uretrali
Malattie Neurologiche
Diabete mellito
Diabete Insipido
Malattie Cardiovascolari
Farmaci
PAZIENTE CON LUTS
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Anamnesi
Visita
Esami di 1°
livello
Symptom score
elevato
E.R. sospetta
Ematuria
PSA elevato
Infezioni ricorrenti
Creatinina elevata
SPECIALISTA
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•
Symptom score moderato
E.R. non sospetta
PSA normale
Terapia Medica
Rivalutazione a 3 - 6 mesi
Invariato o
peggiorato
Migliorato
Continua terapia