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SCHEDA DI ISCRIZIONE
SERATE CULTURALI SONDRIO 2014
da inviare a mezzo fax al numero: 049.8595199
Cognome:
Nome:
Indirizzo:
Comune:
Prov:
Cap:
Luogo di nascita:
Data di nascita:
Tel:
Fax:
Cellulare:
Professione:
email:
CF:
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Fabrizio Capasso
Via Copernico 2/B - int. C1 - 35013 Cittadella (PD)
Mobile (+39) 347.7715793
TEL. (+39) 049.9403896 - FAX (+39) 049.8595199
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(campo obbligatorio)
INTESTAZIONE FATTURA
(da compilare qualora i dati di fatturazione fossero diversi da quelli riportati sopra)
Intestazione:
Indirizzo:
Comune:
P.IVA
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Prov:
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Cap:
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(campo obbligatorio)
QUOTE DI PARTECIPAZIONE
QUOTA INTERA:
QUOTA AGEVOLATA:
€ 250 + IVA 22%
€ 225 + IVA 22%
• L’iscrizione prevede il rilascio di un unico attestato ECM
a coloro che partecipano all’intero percorso di serate
culturali;
• La mancata frequenza non comporta la restituzione
della quota di partecipazione;
• L’iscrizione può essere effettuata a mezzo fax inviando
la presente scheda compilata al numero 049.8595199
e allegando copia del bonifico.
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MEGAGEN ITALIA S.R.L.
Tiziana Mutti
TEL. (+39) 049.5973985
Mobile (+39) 338.6214622
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REFERENTE COMMERCIALE DI ZONA:
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Data ……..……………………......................................
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EVENTO E.C.M. n° 82047
Il pagamento deve essere effettuato tramite Bonifico
Bancario a: MEETINGWORKS s.r.l.
IBAN: IT 97 L 062 2562 5201 0000 0008056
Cassa di Risparmio del Veneto-Causale: Serate Culturali Sondrio 2014
Con la presente autorizzo il trattamento dei miei dati personali ai sensi del D.lgs 196/03 per finalità
organizzative, fiscali, informative e ministeriali
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ampio pacchetto formativo
distribuito in cinque serate che si
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interessati a perfezionarsi nelle
procedure e nei protocolli
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Tutti i relatori sono molto noti e
stimati per la loro professionalità
comunicativa e per il continuo
aggiornamento culturale.
Il corso è accreditato ai fini ECM.
Saranno trattati argomenti
di interesse comune e di
attualità scientifica nel campo
odontoiatrico.
Megagen Italia desidera
rinnovare con questa proposta
formativa, tutto il suo impegno
nel tentativo di soddisfare
le esigenze di arricchimento
culturale.
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