Transcript Ripetizioni - Comune di Vittorio Veneto

Dolore toracico
Dolore toracico
• problema frequente e complesso
• cause numerose
- toraciche
- extratoraciche
• quadri acuti e cronici
• un bilancio clinico e di esami ∼ semplici consente di
inquadrare il problema nella maggior parte dei casi
Dolore toracico
Dolore acuto
• 5 cause principali:
- infarto miocardico
- dissezione aortica
- pericardite acuta
- embolia polmonare
- pneumotorace
• altre cause: 1 - cardiache (angor)
2 - respiratorie (polmoniti, pleuriti)
3- addominali
Dolore cronico
A• cause cardiovascolari: - angor
- pericarditi
- valvulopatie
B• cause pleuropolmonari: - pleuriche
- polmonari
C• cause parietali
D• cause digestive
1) Infarto miocardico
• tipico
- paziente coronarico noto, angor stabile o instabile
- dolore tipico precedente
- intensità, sede, estensione, irradiazioni, durata
- resistente alla TNT
ECG:
- alterazioni ECG/ecocardio
1) lesione (sliv ST)
- alterazioni enzimatiche
2) Ischemia (onda T invert)
3) necrosi (onda q patol)
• atipico
- dolore meno intenso (anche assente)
- singhiozzo, nausea, sintomi digestivi
- esordio come turbe del ritmo, eventualmente lipotimia/sincope
- mancanza di onde Q/ST all’ECG
- rapporti non chiari con lo sforzo, enzimi
mioglobina → 2-3 h troponina → 2 h CPK-MB → 3-6 h
- il sintomo chiave è spessso la dispnea → edema polmonare
- ECO /ECG /ENZIMI
- cercare complicazioni: - turbe del ritmo/blocchi
- soffio musicale, ad alta frequenza, a getto di vapore
- rottura di muscolo papillare/corde tendinee
- disfunzione di muscolo papillare
- rottura del setto = perforazione
• tamponamento
• insufficienza cardiaca acuta
2) Dissezione aortica
• dolore spontaneo, brutale, intensissimo, a tipo “spaccatura”
• dolore migrante: anteriore → scapolare → dorsale → lombare
• terreno:
• esame obiettivo:
- paziente iperteso
- sindrome di Marfan
- soffio diastolico da insufficienza aortica
- sfregamento pericardico
- riduzione/abolizione dei polsi
• ECG paradossalmente normale!
• Rx torace:
- allargamento mediastino superiore
- doppio contorno dell’aorta
• eco transesofageo diagnostico per aorta ascendente
• TAC torace diagnostica per segmenti distali
3) Pericardite acuta
• dolore precordiale, costrittivo, durevole
• è influenzabile:
- esagerato da:
• tosse
• respiro profondo
• decubito dorsale
- ridotto da:
posizione genu-pettorale
• è spesso associato a:
- febbre
- tosse
- dispnea
- disfagia
}
se
compressione
estrinseca
• esame obiettivo: - sfregamento pericardico, incostante, solo se scarso liquido
- se tamponamento = segni di insufficienza cardiaca destra (e sinistra)
• ECG:
- sottoslivellamento P-Q
- sopraslivellamento tratto ST “concordante”, concavo in alto
• ECO diagnostico = spazio pericardico tra epicardio ventricolare e pericardio parietale
• Rx torace: allargamento ombra cardiaca a sacca, triangolare, normale
Tamponamento → puntura evacuativa → analisi del liquido
4) Embolia polmonare
quadro “tipico” (?) e quadri atipici
• dolore brutale + polipnea + angoscia
• trafittivo
• dx o sin
• contesto ed antecedenti:
- fattori di rischio
- flebiti
- condizioni favorenti
- interventi
esame obiettivo:
- tachicardia esagerata rispetto alla febbre
- febbre moderata (≤ 38°)
- segni di flebite
- insufficienza cardiaca destra
- insufficienza respiratoria acuta
- aritmia (da fibrillazione atriale) assoluta
Rx torace: - iperchiarezza parenchimale, localizzata + dilatazione del ramo corrispondente
dell’arteria polmonare “albero potato”
ECG (incostanti):
- S1Q3T3
- alterazione della conduzione a destra (BBD incompleto)
- onde P polmonari
- ingrandimento ventricolare destro/deviazione assiale QRS
emogasanalisi:
- ipossia + ipocapnia (shunt)
esami di laboratorio: - D-dimero
- FDP
- LDH
ECO-doppler venoso degli arti inferiori
ECOcardio:
- dilatazione cavità destre
- spostamento del setto
- stima pressioni cuore destro insufficienza tricuspidale funzionale
(transitoria!!)
scintigrafia perfusoria
TAC spirale
angiopneumografia
5) Pneumotorace
• dolore brutale, a tipo pugnalata
+ tosse, dispnea, tachicardia
• segni di insufficienza respiratoria acuta
esame obiettivo:
Rx:
- distensione emitorace omolaterale
- silenzio ventilatorio omolaterale
- abolizione FVT (rinforzo contolaterale)
- timpanismo omolaterale
- distensione ed iperchiarezza emitorace omolaterale
- assenza trama vascolare
- polmone retratto, di cui si vedono i contorni
- spostamento del mediastino
→ drenaggio d’urgenza, soprattutto se meccanismo a valvola
Esami
infarto
dissezione
pericardite
embolia
polmonare
Pneumotor.
• ECG
+++
---
+
++
--
• Rx
--+
+
+-
++
+++
• ECOcardio
+++
(+ +)
+++
++
--
(Trans-esof)
• emogas
-+
-
-
+++
+-
laboratorio
•
/
•
•
/
doppler arti
inferiori
/
/
/
+++
/
TC/
scintigrafia
/
+++
+
+++
/
Altre cause di dolore toracico acuto
1) Cardiache
• angor di Prinzmetal:
- spastico, a riposo
- ECG = corrente di lesione subepicardica percritica
• eventualmente normale intercritico
- ECG holter
- coronarografia con test provocativi
• angor instabile (e stabile)
2) Respiratorie
• polmonite acuta:
- dolore puntorio laterale
- contesto infettivo = febbre, tremori, leucocitosi
- esame obiettivo
• ipofonesi
• riduzione MV
• rumori umidi localizzati
• soffio tubarico
• tosse
- Rx torace = opacità ± localizzata
• pleuriti:
- dolore talvolta intenso, puntorio, laterale/centrale
- aumenta nell’inspirazione profonda
- tosse secca
- dispnea, talora grave
- rumori da sfregamento pleurico
- Rx evidenzia il versamento
• opacità omogenea non sistematica
• a partire dal basso
• curva di Damoiseau
puntura evacuativa se dispnea intensa
Altre cause di dolore toracico acuto
3) Addominali
• rottura esofago
- dispnea
- enfisema sottocutaneo precordiale
• pancreatite acuta → amilasi, lipasi
• ernia jatale strangolata
• ulcera justacardiale
Dolore cronico A) Cause cardiovascolari 1-Angina pectoris
quadro
di angor
stabile
{
instabile →
- dolore retrosternale breve, costrittivo, a tenaglia/pinza/soffocazione/strangolamento
- simula colica epatica, dolore dentario, indigestione
- irradiazione a braccia (soprattutto al sinistro), spalle, mascella
- da sforzo, esaltato da freddo o vento
- da atto sessuale, postprandiale
- scomparsa con arresto dello sforzo
- scomparsa dopo TNT
- subentrante anche a riposo, notturno
ECG
durante il dolore:
sottoslivellamento ST
{ -- inversione
}
onde T
sopraslivellamento ST
{ -- onde
}
T larghe
- slivellamento del punto J
- alterazioni dell’onda T isolate
- aritmie
- normale
postcritico:
- alterazioni aspecifiche
- alterazioni come sopra
- normale
- aritmia
A) Cause cardiovascolari - 2) Pericardite costrittiva cronica
• dolore retrosternale
• sfregamento
• insufficienza cardiaca destra
anamnesi:
- TBC
- irradiazioni
- pericarditi acute
Rx torace:
- calcificazioni
- cuore “piccolo e tranquillo”
ECO:
- ispessimento pericardico
(cateterismo destro)
A) Cause cardiovascolari - 3) Valvulopatie
• cardiomiopatia ipertrofica
• stenosi aortica
• prolasso mitrale
}
- angor vero e proprio
- aritmie, tachicardia parossistica
- quadri sincopali
- esame obiettivo
- ECOcardio
B) Cause pleuropolmonari
• pleuriche:
• polmonari:
- tumori = mesotelioma (amianto)
- embolia polmonare
- tumori bronchiali
→ compressione nervosa
→ invasione pleurica parietale
sindrome di Pancoast (apici) e nevralgia cervicotoracica:
• dolori ai gomiti
• dolori al lato ulnare
• distruzione 1^ - 2^ costa
sindrome di Claude Bernard Horner
• enoftalmo
• ptosi
• miosi
• anidrosi omolaterale
- ipertensione polmonare primitiva
C) Cause parietali
diagnosi facile (!) perchè il dolore è risvegliato dalla palpazione/compressione
• artrite condrosternale:
dolore margino/latero-sternale con rigonfiamento localizzato = sindrome Tietze
infiltrazione di xylocaina
cortisonici
• fratture costali:
- traumi
- tumori
• herpes zoster (nella fase prodromica)
• tumori vertebrali
• spondilo/discopatie infettive
• neurinomi
D) Cause digestive
• spasmo esofageo
diagnosi differenziale talora complessa:
- disfagia a liquidi freddi
- si calma con spasmolitici e Ca inibitori
- manometria esofagea
- ECG = normale...?
- stimolabile
• ernia jatale/reflusso gastroesofageo:
- pirosi posturale
- pHmetria
- stimolabile (posizione)
• tumori dell’esofago:
- iperscialorrea
- singhiozzo
- disfagia dolorosa
• ulcera gastrica
• calcolosi/coliche della colecisti
• coliti
Inquadramento sistematico
SCOPO
• dolore acuto:
- 5 cause? --> urgenza
- altre cause?
• dolore cronico:
- angor?
- tumori polmonari/pleurici?
Inquadramento sistematico - ANAMNESI
• caratteristiche del dolore:
- sede
- estensione
- irradiazioni
- tipo
- intensità
• data di comparsa
• durata del dolore
• evoluzione nel tempo
• circostanze di comparsa:
- spontaneo
- da sforzo
- da posizione
- da movimenti particolari
• fattori che lo attenuano:
- cessazione dello sforzo
- posizione genu-pettorale
- TNT
• segni di accompagnamento – funzionali respiratori:
• segni generali:
- dispnea
- tosse
- espettorazione
cardiovascolari:
- palpitazioni
- lipotimie
digestivi:
- nausea
- vomito
- pirosi
- singhiozzo
- febbre
- perdita appetito/dimagramento
- ipotensione/shock/collasso
Inquadramento sistematico- Anamnesi
antecedenti
• contesto della comparsa: - traumatismo
- allettamento
- intervento chirurgico, parto
- patologia generale evolutiva
• tumori
• connettiviti
• fattori di rischio: - fumo (e alcool)
- malattia ateromatosa
- ipertensione
- ipercolesterolemia
- diabete
- antecedenti trombo-embolici franchi o frusti
- antecedenti coronarici tipici o no
- antecedenti famigliari
flebiti anche banali
- esposizione all’amianto
dolori parossistici atipici
dispnee parossistiche atipiche
Inquadramento sistematico - Esame obiettivo/esami strumentali
Ispezione:
• torace
- vertebre
- coste/sterno
- espansione di un emitorace
- circoli collaterali
• viso
- sindrome di Claude Bernard Horner
• mani
- cianosi
- ippocratismo digitale
Palpazione:
Percussione
• ricercare un dolore risvegliabile, localizzato sul torace ← origine parietale
• apofisi spinose ← patologie reumatologiche/neurologiche
• polsi periferici
• polpacci
Ascoltazione del torace/cuore
Misura della pressione
Esami:
• ECG/ECOcardio
• Rx torace
• emogasanalisi
• enzimi
- transaminasi
- troponina, CPK (CPK-MB) → altri
- amilasi, lipasi
- LDH ed isoenzimi
Inquadramento sistematico - ANGOR, ESAMI STRUMENTALI
ECG da sforzo:
- esame chiave per angina stabile
- controindicato per angina instabile
Scintigrafia da sforzo
ECG 24h:
Coronarografia:
- esame chiave per angina di Prinzmetal
- sede, estensione, numero delle lesioni
- letto vascolare a valle
- circoli collaterali
→ dimostrazione dello spasmo
→ PTCA