Transcript 9 Carretto Esami colturali - le cose da fare e quelle da evitare

Esami colturali: le cose da fare e
quelle da evitare
Edoardo Carretto
Laboratorio di Microbiologia
IRCCS Arcispedale Santa Maria Nuova, Reggio Emilia
L’appropriatezza diagnostica, terapeutica e organizzativa in area medica:
l’impegno dei professionisti delle Aziende Sanitarie della provincia di Reggio Emilia
Reggio Emilia, 14 febbraio 2014
E.C. 2014
Le indagini microbiologiche
• Rappresentano un momento di fondamentale importanza nell’iter
diagnostico di un paziente con sospetto di infezione.
• Spesso le decisioni terapeutiche prese da un medico si basano sui
risultati dei test di laboratorio.
• Il processo è distinto classicamente in 5 fasi pre-pre-analitica, preanalitica, analitica, post-analitica e post-post-analitica.
E.C. 2014
E.C. 2014
Pre- pre-analisi… Ma il clinico sa
richiedere gli esami in modo corretto?
APPROPRIATEZZA DIAGNOSTICA!
• Conosco a sufficienza l’algoritmo diagnostico per confermare il mio
sospetto clinico?
• Ho informazioni recenti basate su linee guida o confronti con Colleghi?
• Sono certo delle metodologie diagnostiche in uso e della loro efficacia
(sensibilità e specificità)?
• Comprendo che “di più” è quasi sempre peggio che “poco e meglio”?
• So approcciare alla diagnostica microbiologica con il “dubbio del saggio”:
telefonare per condividere la correttezza del proprio operato.
E.C. 2014
Pre- pre-analisi… Ma il clinico sa
richiedere gli esami in modo corretto?
APPROPRIATEZZA DIAGNOSTICA!
• Le procedure diagnostiche evolvono con l’avanzare delle conoscenze e delle
tecnologie disponibili: è cambiato ad esempio il materiale con cui si
eseguono i prelievi?
• Il laboratorio può avere dismesso / implementato test diagnostici (ogni
variazione metodologica dovrebbe essere condivisa dal Laboratorio).
• Tutto il personale deve essere consapevole delle procedure diagnostiche.
E.C. 2014
Pre-analisi…
• La raccolta dei materiali deve avvenire prima dell’inizio della terapia
antibiotica.
• La raccolta deve essere effettuata sterilmente nella sede anatomica del
processo infettivo.
• E’ necessario che il clinico conosca bene le modalità di raccolta,
conservazione e invio di un prelievo microbiologico.
• Sensibilità e specificità del metodo devono essere note e/o specificate dal
laboratorista.
• Solo la stretta collaborazione tra tutte le figure coinvolte a diverso titolo
nell’indagine microbiologica (che ha inizio al letto del malato con la
decisione di richiedere le indagini fino al referto) e il rispetto in tutte le fasi
delle corrette procedure assicura il valore dell’indagine microbiologica.
E.C. 2014
Il Laboratorio di Microbiologia
contribuisce all’appropriatezza se…
• Partecipa fattivamente alla stesura di algoritmi diagnostici.
• Riduce il numero di esami a basso impatto diagnostico per favorire indagini
con elevato potere predittivo.
• Esegue una post-analisi accurata: meno microrganismi, più interpretazioni,
eventualmente commentate.
• Dialoga con il clinico e si propone come controparte in gradi di “risolvere i
problemi”.
E.C. 2014
12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults
Use Antimicrobials Wisely
Step 7: Treat infection, not contamination
Fact:
A major cause of antimicrobial overuse is “treatment” of
contaminated cultures.
Actions:
use proper antisepsis for blood and other cultures
culture the blood, not the skin or catheter hub
use proper methods to obtain and process all cultures
Link to: IDSA guideline for evaluating fever in critically ill adults
E.C. 2014
12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults
Use Antimicrobials Wisely
Step 8: Treat infection, not colonization
Fact:
A major cause of antimicrobial overuse is treatment of
colonization.
Actions:
treat pneumonia, not the tracheal aspirate
treat bacteremia, not the catheter tip or hub
treat urinary tract infection, not the indwelling catheter
Link to: IDSA guideline for evaluating fever in critically ill adults
E.C. 2014
Emocolture
• Criticità preanalitiche: necessità di istruzioni operative. Corretta
disinfezione, raccolta del giusto volume di sangue, nei tempi corretti,
con un numero di set (flacone aerobio-anaerobio) adeguati.
• Criticità analitiche: esame potenzialmente salva-vita, tempistiche di
rilevazione e refertazione corrette.
• Sempre comunicazioni telefoniche corrette e tempestive.
• Post-analisi adeguata.
E.C. 2014
Interpretazione di una emocoltura positiva
SEPSI VERA:
improbabile
• Corynebacterium spp.
• Bacillus spp.
• Propionibacterium acnes
Condizioni predisponenti
tipologia paziente
dispositivi protesici
da valutarsi
• Stafilococchi coag. neg. •
•
•
•
•
Conferma microbiologica
diverse emocolture positive
per lo stesso microrganismo
(biotipo-antibiotipo, metodiche
genomiche)
probabile
S. aureus
S. pneumoniae
Enterobacteriaceae
P. aeruginosa
C. albicans
Kim SD, et al: Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:213-7
CDC slide
E.C. 2014
E.C. 2014
Batteriemia CVC-correlata
• Valutazione del timing di positivizzazione.
• Dopo aver eseguito due prelievi da CVC e da vena periferica (meglio
se ripetuti a distanza di 15-30 minuti) si inoculano i brodi per aerobianaerobi con la stessa quantità di sangue (es. 5 cc per brodo aer-ana da
CVC e 5 cc da VP) e si inviano immediatamente in laboratorio.
• Se le emocolture da CVC e da VP sono positive per lo stesso
microrganismo e quelle da CVC si sono positivizzate più di due ore
prima di quelle da VP, è verosimile che la sepsi sia a partenza dal
catetere.
E.C. 2014
E se rimuoviamo il catetere
• Coltura della punta (modalità corretta di invio, informazioni se
catetere short-term o long-term), sempre associata a contestuale
esecuzione di emocolture.
• Sepsi CVC-correlata: isolamento dello stesso microrganismo da CVC e
da emocoltura.
E.C. 2014
E.C. 2014
I grandi errori
• Non eseguire MAI la coltura di un catetere che viene rimosso e che non
si sospetta essere focolaio di infezione. La coltura della punta non deve
essere eseguita di routine.
• Non eseguire MAI la coltura di un catetere senza eseguire in
concomitanza almeno un set di emocolture da vena periferica o due set
di emocolture, una da catetere prima della rimozione e una da vena
periferica.
• Non eseguire MAI emocolture “di controllo”, prima dell’inserzione di
un CVC oppure dopo il suo posizionamento.
• Non eseguire MAI il tampone cutaneo della cute peri-catetere in
assenza di segni o sintomi locali suggestivi di infezione (l’iperemia da
sola non è sufficiente…)
• Non eseguire MAI il tampone cutaneo della cute peri-catetere in
presenza di segni o sintomi locali suggestivi di infezione non
accompagnandolo dall’esecuzione di emocolture.
E.C. 2014
E.C. 2014
E.C. 2014
E.C. 2014
Tutto corretto?
• ASMN 2013: urinocoltura da mitto intermedio = 22.927 (pari a 76
esami/giorno…)
• ASMN 2013: urinocoltura da catetere vescicale a permanenza = 4.113
(pari a 13,7 esami/giorno, dei quali il 40,5% erano positive – l’11,2%
flore polimicrobiche…)
• Sicuro che il sistema sia a regime?
E.C. 2014
E.C. 2014
E.C. 2014
E.C. 2014
• Utilizzare sistemi classificativi di gravità, da specificarsi nella richiesta
(es PEDIS Grade o IDSA Infection Severity …)
• Grado 1: assenza di segni o sintomi di infezione
• Grado 2: presenza di infezione, in assenza di terapia antibiotica recente
NO ESAMI MICROBIOLOGICI
• Grado 2: presenza di infezione con terapia antibiotica recente
• Gradi 3-4 (infezioni moderate o severe)
INDAGINI MICROBIOLOGICHE
E.C. 2014
• Il prelievo di tessuto deve sempre essere eseguito attraverso biopsia o
curettage.
• È indispensabile che la ferita venga adeguatamente pulita.
• L’esecuzione di tamponi superficiali non è consigliabile e, in particolare,
non sono accettabili per l’analisi microbiologica tamponi da lesioni non
curettate e, soprattutto, tamponi eseguiti da tramiti fistolosi.
• Il rischio è quello di isolare principalmente microrganismi commensali
con successivo abuso di antibiotici.
E.C. 2014
Fase post-analitica
• Tanto più attenta e appropriata è la fase pre-analitica, tanto più è
agevole la post-analisi
• Tamponi:
• più di tre microrganismi devono essere refertati come flora
polimicrobica
• gli SCN e i corinebatteri non in monoflora devono essere
segnalati senza identificazione di specie, né antibiogramma
• Agobiopsie – materiali bioptici a punch o dopo exeresi:
• più di tre microrganismi devono essere refertati come flora
polimicrobica
• per tre o meno isolati va fatta identificazione e antibiogramma
E.C. 2014
Proposte operative
• Necessariamente pluridisciplinari e interaziendali.
• Ridurre il numero di emocolture “orfane”.
• Ridurre il numero di CVC processati in assenza di emocolture
concomitanti.
• Ridurre il numero di urinocolture e, prioritariamente, di colture da
catetere vescicale.
• Aumentare l’appropriatezza della diagnostica delle infezioni di
ferita (es. piede diabetico) riducendo massimamente il ricorso a
pratiche diagnostiche a bassa sensibilità, quali ad esempio tamponi
da tramiti fistolosi.
E.C. 2014