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RACCOLTE DI ESPERIENZE CLINICHE SUL TERRITORIO NAZIONALE
Vescica iperattiva trattata
con la neuromodulazione sacrale
Domenico Di Noia, Nicola Sebastio
I.R.C.C.S. Ospedale “Casa Sollievo della Sofferenza” San Giovanni Rotondo (Foggia), Divisione di Urologia
Introduzione
La vescica iperattiva è caratterizzata dai seguenti sintomi: aumento
della frequenza urinaria più di otto
volte nelle 24 ore, nicturia, urgenza
minzionale, e/o incontinenza da
urgenza. La vescica iperattiva è una
devastante condizione patologica
che interessa 50 milioni di persone
in tutto il mondo (1).
Un recente studio (2) pubblicato
sul British Journal of Urology da
Milsom, Abrams, Cardozo, condotto in Francia, Germania, Italia, Regno Unito, Spagna e Svezia su individui adulti, ha dimostrato che il 17
per cento degli europei di età superiore a 40 anni (cioè 22 milioni
di persone) ha i sintomi della vescica iperattiva, ma che solo il 27 per
cento di loro riceve un trattamento
medico.
Analogamente è stato stimato che
negli Stati Uniti uno ogni cinque
adulti di età superiore a 40 anni
soffre di vescica iperattiva ma che
solo il 20 per cento di loro è in cura da un medico.
La maggior parte di coloro che soffrono di vescica iperattiva non richiede assistenza medica per la
convinzione errata che i disturbi del
controllo vescicale facciano parte
integrante dell’invecchiamento e
che contro di essi non ci sia niente
da fare. Altri sono troppo imbarazzati per parlare del loro problema
con un medico. Ma i disturbi del
controllo vescicale sono patologici
qualunque sia l’età degli adulti che
ne sono affetti.
Note ananmnestiche
Paziente di 42 anni coniugata, 2
gravidanze con parti eutocici nessun intervento chirurgico uro-ginecologico, tonsillectomia e appendicectomia in età adolescenziale.
Riferisce, da oltre 5 anni, sintomatologia disurica caratteristica di vescica iperattiva con pollachiuria
circa 10-12 volte, nicturia 4-5 volte
per notte episodi di urge-incontinence sintomatologia che limita il
normale svolgimento dell’attività
lavorativa peraltro in una paziente
atletica, normopeso, insegnante di
educazione fisica presso una scuola media superiore. La frequenza
minzionale è stata documentata
con diario minzionale. Abitudini
alimentari, alvo e ciclo mestruale
regolari. Assenza di altre patologie
in atto. Un questionario sulla valutazione della qualità di vita (con
score di zero pessima e 100 ottima)
proposto alla paziente ha ottenuto
un valore di 37.
All’esame obiettivo ginecologico
segmenti vaginali nella norma con
assenza di prolassi anteriori e posteriori. Lieve riduzione della contrazione volontaria della muscolatura perineale (elevatore dell’ano e
muscoli pubo-coccigei bilateralmente) con buona endurance
(mantenimento della contrazione
per alcuni secondi) e ridotta affaticabilità (capacità di riprodurre la
contrazione).
Esame urine, urinocoltura, ecografia pelvica e valutazione neurologica nella norma.
All’esame urodinamico durante la
fase di riempimento in corso di
uno studio “pressione-flusso” non
si sono evidenziate contrazioni non
inibite nonostante manovre provocative, normosensibilità propriocettiva al riempimento, normocompliance detrusoriale e fase minzionale caratterizzata da una curva
uroflussometrica regolare con normale pressione detrusoriale e assenza di residuo post-minzionale.
Trattamento
La paziente giunge alla nostra osservazione per il persistere della
sintomatologia disurica nonostante
si sia sottoposta a terapia comportamentale, due cicli di riabilitazione perineale con elettrostimolazione e chinesiterapia e terapia farmacologica con tolterodina prima e
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cloruro di trospio poi con lieve miglioramento.
Presso il nostro centro, dopo un
work-up uro-ginecologico accurato e la sospensione di qualsiasi terapia adottata, si è eseguito un test
preliminare di neuromodulazione
sacrale chiamato Peripheral Nerve
Evaluation (PNE Test) con impianto di elettrodo monopolare provvisorio inserito in anestesia locale nel
terzo forame sacrale monolaterale
e collegato al generatore di impulsi esterno portatile. Per verificare il
corretto posizionamento dell’elettrodo sono state valutate le risposte
sensitive alla stimolazione (percezione della stimolazione a livello
vaginale, delle grandi labbra e perineo) e le risposte motorie (contrazione a soffietto del perineo e
flessione del dito alluce). L’elettrodo temporaneo monopolare è stato lasciato “in situ” 12 giorni. La paziente riferisce un netto beneficio
con riduzione della frequenza minzionale già la mattina seguente all’impianto, viene dimessa, per 12
giorni regola personalmente l’intensità dell’impulso tramite il portatile sempre collegato all’elettrodo e
compila il diario minzionale sino a
quando ritorna al controllo. Si valuta l’effettiva efficacia del presidio e
si rimuove l’elettrodo fissando un
appuntamento dopo 30 giorni.
Quando la paziente ritorna, riferisce il brusco peggioramento con il
ritorno della sintomatologia di vescica iperattiva subito dopo la rimozione dell’elettrodo. Si decide,
quindi, di procedere all’impianto
definitivo in due tempi posizionando un elettrodo definitivo quadripolare autofissante nel forame S3 a
destra e tunnellizazione sottocutanea dell’estensione con raccordo al
generatore di impulsi portatile per
eseguire nuovamente il test. La ri-
sposta favorevole confermata e valutata sulla base di un diario minzionale e del questionario sulla
qualità di vita ci ha indotto, dopo
otto giorni a completare con il secondo tempo impiantando in regione sovraglutea sinistra in anestesia locale un pace maker (IPG
Interstim) (3) per eseguire la neuromodulazione delle radici sacrali
in modo definitivo senza riportare
alcuna complicanza. Dopo un mese si è provveduto all’attivazione
del neuromodulatore mediante un
portatile.
La paziente è stata sottoposta a
controlli da follow-up trimestrale
per il primo anno indi a 18 e 24
mesi.
L’analisi del questionario sulla qualità di vita ha evidenziato un miglioramento sensibile dei sintomi accompagnato da un notevole impatto
positivo sulla qualità di vita (QoL).
A 12 mesi l’indice di QoL (0 pessima, 100 ottima), paragonato con i
dati ottenuti pre-trattamento, è passato da 37 a 84. La nicturia è solo
occasionale (1-2 volte), non si verificano fughe di urina incontrollate
e la paziente non usa più assorbenti antincontinenza. La paziente è
soddisfatta e solo due volte si è
provveduti a modificare i parametri
di stimolazione.
Discussione
La neuromodulazione mediante stimolazione dei nervi sacrali a livello dei forami vertebrali rappresenta
una metodica di recente introduzione nella pratica clinica. Allo stato attuale è eseguita, solo in pochi
Centri specializzati, come terapia di
seconda scelta nel trattamento delle disfunzioni del basso apparato
urinario secondari a iper o a ipoattività detrusoriale e del dolore pelvico. Gli Autori riportano un caso
selezionato per dimostrare l’efficacia della neuromodulazione sacrale, come trattamento dei disturbi
minzionali refrattari ad altre terapie
o in associazione a terapia farmacologica, in pazienti affetti da sindrome urgency-frequency.
Si tratta di una metodica ormai standardizzata sia sul piano delle tecniche di stimolazione percutanea
temporanea che di impianto definitivo. Si tratta di una metodica di seconda scelta talvolta risolutiva che
richiede un’accurata selezione dei
pazienti. Rimangono a tutt’oggi dei
punti oscuri legati alla corretta individuazione dei fattori predittivi che
possono rendere la metodica applicabile in maniera mirata; senz’altro
auspicabile è l’allargamento delle
casistiche e a tal fine i dati di tutti i
centri italiani sono raccolti a livello
nazionale nel registro del gruppo
italiano di neuromodulazione sacrale (GINS).
Le terapie convenzionali, comunemente riservate alle diverse disfunzioni del basso apparato urinario,
sono rappresentate dalla rieducazione minzionale (urinare ad orari
programmati, eseguire esercizi durante la minzione) dall’elettrostimolazione e dalla modulazione farmacologica. L’effetto di tali terapie
usualmente cessa con la sospensione delle stesse, o si protrae per periodi relativamente brevi. Una vera
innovazione si è ottenuta sia con il
posizionamento di un “pace
maker” neuromodulatore sacrale
che mediante una stimolazione
elettrica cronica che modula e
coordina l’attività vescicale, sfinterica e quella della muscolatura del
pavimento pelvico. I risultati di studi internazionali (4,5), dimostrano
che la neuromodulazione sacrale
consente di ottenere ottimi risultati
a lungo termine in pazienti affetti
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da disfunzioni del basso tratto urinario non responsive a terapie conservative. Nella sindrome di vescica iperattiva, per i casi refrattari alla terapia conservativa, vengono
indicate, dall’International Consul-
tation on Incontinence, le opzioni
di neuromodulazione sacrale, autoampliamento vescicale, enterocistoplastica di ampliamento, o, infine, deviazione urinaria. La neuromodulazione sacrale riveste, però,
un ruolo diverso rispetto alle altre
opzioni indicate, dal momento che
si prefigge lo scopo di riabilitare la
funzione del basso apparato urinario con una procedura chirurgica
reversibile e non demolitiva.
ternational 2001;87:760-766.
3. Spinelli M, Giardiello G, Gerber M et al.
New sacral neuromodulation lead for percutaneous implantation using local anaesthesia: description and first experience. J
Urol 2003;170:1905-1907.
4. Janknegt RA, Hassouna MM, Siegel SW
et al. Long term effectiveness of sacral ner-
ve stimulation for refractory urge incontinence. Eur Urol 2001;39:101.
5. Heesakkers J, Bemelmans BL, Van Kerrebroeck EV, Debruyne FM. Long term effects of Interstim in patients suffering form
urinary incontinence, urgency/frequency
sindrome and urinary retention. Eur Urol
Suppl. 2003;2:143.
Bibliografia
1. Abrams P, Wein AJ. The overactive bladder-A widespread and treatable condition.
1998.
2. Erik Sperre Medical AB; Milsom I,
Abrams P, Cardozo L et al. “How widespread are the symptoms of an overactive
bladder and how are they managed? A population-based prevalence study. BJU In-