Transcript Scarica modulo richiesta identificazione sostanze proibite

N° Accettazione:……………………….
Data:
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CONTROLLO SOSTANZE PROIBITE IN COMPRAVENDITA
RICHIESTA ANALISI
DATI RICHIEDENTE
Referente……………………………………………………………………………………………………..................
Telefono……………………………………………………….Fax……………………………..……………………...
E-mail………………………………………………………………………………………………………………………
INDICARE DATI PER FATTURAZIONE
Ragione sociale/Nome Cognome……………………………………………………………………………….........
Indirizzo………………………………………………………………………………………………………CAP………
Città……………………………………………………………………………………………………………Pr………...
P.IVA…………………………………………….....CF…………………………………………………………………...
DATI ANIMALE
Nome animale…………………………..Specie………………………..Razza……………………………………….
Età (anno)……………………………………….Sesso [M] [F] [C] Data prelievo:…………….....................
Campione/Matrice  Sangue
 Plasma
 Siero  Urina Altro:…………………………………

SCREENING COMPRAVENDITA COMPLETO
(Classi Farmacologiche: Fans, Corticosteroidi, Broncodilatatori, Sedativi)
METODI DI PROVA PER URINA: MP-006; MP-005; MP-004
METODI DI PROVA SANGUE: MP-001; MP-010, MP-015
 CLASSE FARMACOLOGICA: ANTINFIAMMATORI NON STEROIDEI (FANS):
(NAPROXENE, IBUPROFENE, KETOPROFENE, FENILBUTAZONE, FLUNIXIN, ELTENAC, CARPROFEN)
METODO DI PROVA PER URINA: MP-006
METODO DI PROVA PER SANGUE: MP-001
 CLASSE FARMACOLOGICA: CORTICOSTEROIDI:
(DESAMETASONE, BETAMETASONE, TRIAMCINOLONE ACETONIDE, TRIAMCINOLONE, FLUMETASONE,
PREDNISOLONE, METILPREDNISOLONE)
METODO DI PROVA PER URINA: MP-005
METODO DI PROVA PER SANGUE: MP-010
 CLASSE FARMACOLOGICA: BRONCODILATATORI:
(CLENBUTEROLO, TERBUTALINA, SALBUTAMOLO)
METODO DI PROVA PER URINA: MP-004
METODO DI PROVA PER SANGUE: MP-015
 CLASSE FARMACOLOGICA: SEDATIVI:
(ACEPROMAZINA, CLORPROMAZINA, XILAZINA, DIAZEPAM, ROMIFIDINA)
METODO DI PROVA PER URINA: MP-004
METODO DI PROVA PER SANGUE: MP-015
 SU RICHIESTA È POSSIBILE CERCARE ALTRE SOSTANZE:
 XANTINE: TEOFILLINA, CAFFEINA, TEOBROMINA
METODO DI PROVA PER URINE: MP-006
METODO DI PROVA PER SANGUE: MP-001
 Altre sostanze appartenenti alle classi Farmacologiche sopra
citate:……………………………………………………………………
I metodi di prova elencati sono metodi interni, i dettagli sono riportati alla pagina seguente.
Per i metodi accreditati riferirsi al sito Accredia alla pagina:
http://www.accredia.it/accredia_labsearch.jsp?ID_LINK=293&area=7 (N° accreditamento 0751)
La spedizione dei campioni è a carico del Committente, salvo diversi accordi scritti. Si richiede il pagamento dell’importo preventivato al momento del ricevimento campioni c/o il laboratorio, a cui seguirà fattura. In mancanza del saldo non potrà essere emesso Rapporto di Prova. Le modalità di pagamento sono: assegno/Bonifico Bancario intestato a: UNICREDIT IBAN IT 04 V 02008 05211 000020063531
Dichiaro che le analisi richieste non riguardano cavalli partecipanti a corse ed eventi retti dal Ministero delle Politiche Agricole
Alimentari e Forestali.
Il cliente accetta i “Termini Generali di Contratto” disponibili sul sito internet: www.unirelab.com
Data, Timbro e Firma………………………………………………………………………………………………
Note:Per garantire l’esecuzione completa delle analisi si prega di inviare almeno 10 mL di siero/plasma, o 2 vacutainer di sangue intero,
o 30 mL di urina.
Mod. PG-003/05 Rev.8 Ed.1
Approvato il 11/11/2014 da S. Saltamartini
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ELENCO PROVE
Campo di misura e/o Metodo di
di prova
prova
Matrice
Denominazione della prova
sangue di
cavallo
Sostanze proibite nel sangue di
cavallo in GC/MS
Analisi qualitativa;
presenza/assenza
MP-001
urina di cavallo
Sostanze proibite a carattere
alcalino/neutro nell'urina di cavallo
dopo idrolisi enzimatica
Analisi qualitativa;
presenza/assenza
MP-004
urina di cavallo
Sostanze proibite nell'urina di cavallo
(diuretici, corticosteroidi, analoghi
chimici)
Analisi qualitativa;
presenza/assenza
MP-005
urina di cavallo
Sostanze proibite a carattere
acido/neutro nell'urina di cavallo
Analisi qualitativa;
presenza/assenza
MP-006
sangue di
cavallo
Sostanze proibite nel sangue di
cavallo in LC/MSn
Analisi qualitativa;
presenza/assenza
MP-010
sangue di
cavallo
Sostanze proibite
a carattere alcalino neutro nel sangue
di cavallo
Analisi qualitativa;
presenza/assenza
MP-015
Mod. PG-003/05 Rev.8 Ed.1
Approvato il 11/11/2014 da S. Saltamartini
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