Transcript Update - IDEXX

Maggio 08
Diagnostic
Update
GERIATRIA PARTE 1
Grazie al miglioramento dell’alimentazione e dell’assistenza, la durata della vita media negli animali domestici è nettamente aumentata negli ultimi anni. Un contributo decisivo è dovuto anche alla consapevolezza crescente da parte dei proprietari delle malattie dovute all’età e delle relative misure di prevenzione. Questa stessa tendenza comporta che il veterinario
responsabile del trattamento debba essere in grado di spiegare e di offrire opzioni terapeutiche e preventive mirate. Al
fine di assisterVi in questo compito, IDEXX Vet•Med•Lab mette a Vostra disposizione, all’interno del nuovo programma per
animali anziani, un modello orientato al cliente per il Vostro studio veterinario. In questo aggiornamento vengono esposti i
principi generali in materia di geriatria ed invecchiamento, seguiti dalle analisi preventive disponibili.
L’invecchiamento è un processo fisiologico. Esistono diverse teo-
sostanze endogene ed esogene diminuiscono. Ne conseguono
rie sulle cause dell’invecchiamento, p.es. la teoria genomica (se-
una minore resistenza ai traumi e un peggioramento della capa-
condo la quale si ha una sequenza prestabilita di divisioni cellulari,
cità di rigenerazione in seguito a ferite.
determinata geneticamente), la teoria somatica (esisterebbero
Il processo di invecchiamento fisiologico porta ad una trasfor-
mutazioni somatiche che portano all’estinzione delle cellule) e la
mazione lenta e progressiva degli organi e ad una diminuzione
teoria sistemica, secondo la quale la progressiva riduzione dell’ef-
dell’efficienza metabolica. Per il proprietario le conseguenze
ficienza dei sistemi regolativi superiori (soprattutto endocrino-ner-
maggiormente percepibili sono il calo delle capacità sensoriali,
voso e immunitario) porta al collasso dei processi vitali. Finora non
specialmente l’abbassamento della vista e dell’udito, e la ridu-
è stato possibile confermare nessuna di queste teorie. Dal punto
zione della mobilità. Anche le funzioni organiche rallentano nella
di vista della durata della vita è possibile distinguere due tipi di
vecchiaia. La prestazione cardiaca e la capacità della riserva
cellule: le cellule postmitotiche e le cellule intermitotiche.
cardiaca diminuiscono, spesso con contemporaneo innalzamento della pressione sanguigna. Le malattie della cavità orale
Cellule postmitotiche: sono quelle che dopo la nascita dell’in-
in animali anziani si intensificano, come pure alcune endocrino-
dividuo non possono più dividersi, e quindi neanche riprodursi.
patie, p.es. l’ipertiroidismo del gatto e il diabete mellito nel cane
La loro perdita è irreversibile, anche se in casi determinati le loro
e nel gatto. Spesso si hanno anche alterazioni dell’appetito e,
funzioni possono venire assunte da altre cellule. Le cellule post-
di conseguenza, del peso corporeo (che può tanto crescere
mitotiche sono p.es. le cellule nervose. Per cellule postmitotiche
quanto diminuire). Alcuni animali presentano disturbi del sonno e
reversibili si intendono cellule che in caso di necessità possono
della quiete: si attivano di notte, il loro ritmo biologico giorno-not-
passare dallo stadio G0 alle fasi di divisione cellulare. Gli epatociti
e le cellule dei tubuli renali p.es. possiedono questa facoltà, che
però decresce proporzionalmente all’età.
Cellule intermitotiche: sono quelle in grado di compiere la divisione cellulare. Anche in queste cellule il numero delle divisioni
è limitato e decresce proporzionalmente all’età. Fra le cellule
intermitotiche si contano le cellule cutanee, le cellule mucose e
le cellule ematiche. Un esempio di cellule dotate di un’illimitata
capacità di dividersi è quello delle cellule tumorali.
Invecchiamento cellulare
Invecchiamento cellulare significa una riduzione della capacità
di dividersi delle cellule intermitotiche. Inoltre la deposizione di
prodotti di scarto del metabolismo cellulare viene messa in rapporto causale con la distruzione di cellule postmitotiche. Anche
un aumento della formazione di legami molecolari, responsabile
a sua volta di alterazioni strutturali soprattutto del collagene e dell’elastina, viene messo in rapporto con l’invecchiamento cellulare.
L’elasticità e la permeabilità del tessuto connettivo nei confronti di
Tabella 1: Parametri singoli del profilo geriatrico
Organo/
Apparato
Parametro
Tiroide
T4
Reni /
vie urinarie
Sieroproteine
Commenti
ü
• AP*è, ALT*è, AST*è, LDH*è
• Crea*è, Urea*è, P*è
• Fr.*ê
• Glucosio*è
• Emogramma*
• Si abbassano dopo una terapia efficace
• IRC mascherata
• A volte erroneamente bassa (catabolismo proteico)
• Ipertiroidismo = stress
• Alterazioni aspecifiche possibili, p.es. anemia
†
• TSH canino è
• Col*è (78 %) Trigliceridi*è (88 %),
P*è (63 %), Fr.*è (43 %),
CK*è (35 %)
• GGT*è, AST*è
• Emogramma completo*
• Alto nel 75% ca. dei cani ipotiroidei
• Fra parentesi la frequenza delle alterazioni in
caso di ipotiroidismo
• Stato urinario, eventualm. sedimento
• Rapp. proteina/creatinina, eventualm.
elettroforesi delle proteine urinarie
• Clearance modificata della
creatinina esogena
• Chiarimento di un’azotemia renale,
prerenale o postrenale
• Anemia
Urea
ü
Creatinina
ü
Sodio
ü
Emogramma completo*
Emoconcentrazione
†
K*è, Crea*è, Urea*è P*è
p.es. in caso di ipoadrenocorticismo, IRC
ü
• Naê*, test stimolazione con ACTH
• Crea*è Urea*è, P*è
• Glucosioè*, eventualm. Fr.
• per la diagnosi di un ipoadrenocorticismo
• p.es. in caso di IRC, ipoadrenocorticismo
• p.es. in caso di chetoacidosi
†
•Crea*è, Urea*è, P*è
• p.es. in caso di IRC
Fosfati
ü
• Crea*è, Urea*è
• p.es. in caso di IRC
Bilirubina
ü
ALT (GPT)
ü
• Analisi dell’urina:
stato urinario, compresi peso
specifico e sedimento
AP
ü
GGT
ü
1. Diagnosi/esclusione di un’epato-/colangiopatia:
• Analisi sia dei valori enzimatici del fegato,
sia di GGT* e AP*
• Emogr. completo*: eventualm. leucocitosi in
caso di epatite, PT*↑
• Analisi dell’urina: un aumento della secrezione di
bilirubina nell’urina può essere indizio di una
colestasi o di un’emolisi.
• Ecografia / biopsia epatica
AST (GOT)
ü
GLDH
ü
Proteine totali
ü
Elettroforesi sieroproteica
Albumina
ü
• Rapp. proteine/creatinina urinarie
• Elettroforesi delle proteine urinarie
• Acidi biliari↑
Potassio
Fegato
Ulteriori analisi possibili
• Determinazione del tasso di filtrazione glomerulare
2. Esclusione di un aumento da steroidi
dell’AP/GGT (cani):
• Emogramma*: aumenti da steroidi sono
accompagnati da linfopenia
1. Diagnosi/esclusione di alterazioni cutanee
essudative/emorragiche:
• Esame clinico
2. Diagnosi/esclusione di una nefropatia
proteino-disperdente:
• Rapp. proteina/creatinina, eventualm.
elettroforesi delle proteine urinarie
3. Diagnosi/esclusione di un disturbo della
funzione epatica:
• Determinazione degli acidi biliari (a digiuno)
4. Esclusione di un’enteropatia proteino-disperdente:
• eventualm. biopsia intestinale
Pancreas esocrino
Globuline
ü
Elettroforesi sieroproteica
α-amilasi (cani)
ü
Lipasi (cani)
ü
• SNAP® cPL™
• Spec cPL® (quantitativo)
Diagnosi/esclusione di una pancreatite
• Analisi della lipasi specifica del pancreas nel cane
• Ecografia, eventualm. biopsia del pancreas
Organo/
Apparato
Parametro
Pancreas endocrino
Glucosio
ü
Ulteriori analisi possibili
Commenti
Fr.*, analisi dell’urina (glucosio, cfr. qui
sotto stick urine)
Il livello delle fruttosamine è proporzionale alla
concentrazione di glucosio nel sangue nelle ultime 2-3
settimane
†
• Insulina
Fruttosamine
Muscoli
LDH
Procedimento diagnostico in caso di ipoglicemia:
• Esclusione di cause preanalitiche: non si consiglia
l’invio di sangue intero
• Anamnesi nutrizionale
• Diagnosi/esclusione di malattie epatiche
• Diagnosi/esclusione di malattie tumorali
(p.es. leiomiosarcoma, tumori epatici)
• In caso di sospetto di insulinoma
ü
• Glucosio*è
Fattori influenzanti la concentrazione di fruttosamina:
Cani: a causa del rallentamento del metabolismo
proteico il valore della fr. può risultare erroneamente alto
nel corso di un ipotiroidismo
†
• Albumina*è
• Crea*è, Urea*è, P*è
• PT*ê
• T4* è
Fattori influenzanti la concentrazione di fruttosamina:
Cani: Ipoproteinemia, azotemia (correlazione
negativa fra azotemia e fruttosamine)
Gatti: • Ipoproteinemia
• Ipertiroidismo – metabolismo proteico
accelerato.
ü
• Troponina I
• NT-proBNP
1. Chiarimento/diagnosi di danni al muscolo cardiaco:
Ecocardiografia
2. Chiarimento/diagnosi di danni ai muscoli scheletrici:
Accertamento preliminare: p.es. episodi convulsivi,
estrema agitazione, iniezioni intramuscolari
3. Chiarimento/diagnosi di emolisi:
l’emolisi in vivo e in vitro porta ad un aumento del LDH
(e entro certi limiti della CK)
Calcio
Magnesio
ü
• Crea*è, Urea*è, P*è
• Na*ê, K*è,
test stimolazione con ACTH
• Paratormone
• IRC
• Ipoadrenocorticismo
• Malattie tumorali
(proteina simile al paratormone, PTHrP)
• Iperparatiroidismo
• Intossicazione da vitamina D
†
• Paratormone
• Crea*è, Urea*è, P*è
• Malassorbimento, malassimilazione
• Ipoparatiroidismo
• Iperparatiroidismo secondario (renale)
• IRC
• Ipovitaminosi D
• Eclampsia, paresi da parto, tetania
ü
• Na*ê, K*è
• Crea*è, Urea*è, P*è
• p.es. in caso di ipoadrenocorticismo
• p.es. in caso di IRC (fase anurica/oligurica)
†
• Paratormone
• Malassorbimento, malassimilazione
• Ipoparatiroidismo
• Iperparatiroidismo secondario (renale)
• IRC
• Ipovitaminosi D
• Eclampsia, paresi da parto, tetania
• Anamnesi farmaci
(p.es. aminoglicosidi, insulina)
• Crea*è, Urea*è, P*è
Trigliceridi
Emogramma
ü
ALT*è, AP*è, AST*è, GGT*è,
Glucosio*è, Urea*è, Crea*è
Cani:T4*ê
• Malattie epatiche, ipotiroidismo, diabete mellito
†
• PT*ê,Albumina*ê
• Gatti: T4*è
• Malassorbimento, malassimilazione
• Ipertiroidismo
Emogramma
completo
*Compreso nel profilo geriatrico
Abbreviazioni: Tiroxina totale (T4), Creatinina (Creat.), Proteine totali (PT), Potassio (K), Sodio (Na), Calcio (Ka), Fosfati (P), Colesterolo (Col.), Fruttosamine (Fr.), Insufficienza renale cronica (IRC)
PROTOCOLLO VISITA DI PREVENZIONE GERIATRICA
Nome (animale) _____________________________________________
Timbro dello studio veterinario
Razza ________________________________________________________
Data di nascita _____________________________________________
Sesso ♀ ®
♂ ®
castr.
®
Peso____________
Proprietario __________________________________________________
Data
Esame
Data visita di
controllo
Reperto
Esame clinico generale
Esame sangue:
Profilo geriatrico
NT-proBNP
Esame urine
Esame radiologico
torace
Elettrocardiogramma
Ecocardiografia
Ecografia addome
Organo
Vescica
urinaria
Reni
Fegato
Milza
Pancreas
Intestino
Prostata /
Utero
Altri
Esito
negativo
Reperto
te si altera. Una situazione particolarmente difficile per i proprie-
tasso di filtrazione glomerulare (GFR), un aumento dell’escrezio-
tari è rappresentata dall’incontinenza, sia fecale che urinaria, che
ne di sodio, una vasodilatazione periferica ed un ritardo nell’at-
colpisce alcuni animali in età avanzata. È stato inoltre osservato
tivazione del sistema renina-angiotensina. L’NT-proBNP è un
anche un calo nella cura dell’igiene personale. Una particolarità
parametro di laboratorio che in caso di aumento della tensione
degli animali geriatrici è la multimorbidità. Animali anziani presen-
parietale è rilevabile nel sangue in maggiore quantità. Esso è in-
tano spesso patologie a carico di più di un apparato, è perciò
dicato come test di screening in animali senza alterazioni cliniche
estremamente importante effettuare una diagnosi il più ampia
evidenti. L’NT-proBNP è utile anche per differenziare una dispnea
possibile in modo da individuare e, nei limiti del possibile, curare
dovuta a problemi cardiaci da quelle dovute ad altre cause.
specificamente tutte le malattie.
Analisi dell’urina
Quand’è che un animale è vecchio ?
Peso specifico
La durata della vita media dei cani e dei gatti è in rapporto alla
Il peso specifico dell’urina indica quanti grammi di sostanze dilui-
grandezza dell’animale, vale a dire al suo peso, ed alla razza.
te sono contenute in un litro di urina. La misurazione avviene per
Tendenzialmente i gatti vivono più a lungo dei cani, quindi in essi
mezzo di un refrattometro. Su alcune strisce per l’esame delle uri-
anche il processo di invecchiamento inizia più tardi. Lo stesso
ne si trova una casella per la misurazione del peso specifico, ma,
vale per la maggior parte di cani di piccola taglia, che hanno una
trattandosi di una misurazione spesso imprecisa, questo metodo
vita media superiore a quelli di grossa taglia.
non è consigliabile. Il peso specifico va misurato sull’urina del
mattino, prima dell’inizio di un eventuale trattamento, per evitare
Visita geriatrica preventiva
l’interferenza dovuta a fleboclisi o farmaci (in particolare diuretici).
A seconda dello stato di salute dell’animale (animale sano: visita
meno approfondita – animale malato: visita più approfondita) si
Peso specifico dell’urina (PSU)
possono fornire diversi protocolli di visita. È bene attenersi ad
• Ipostenuria: PSU: 1.000 – 1.007
un protocollo costante per la visita geriatrica preventiva. Ciò ne
• Isostenuria: PSU: 1.008 – 1.015
facilita lo svolgimento e permette di fornire al proprietario infor-
• Iperstenuria:
PSU: > 1.015
mazioni chiare sul contenuto e sui costi delle analisi. Come test
fisiologico: gatto > 1.035
di screening geriatrico si può ricorrere, oltre che agli esami clinici
generali, all’analisi del sangue e delle urine. Il profilo geriatrico di
IDEXX Vet•Med Lab comprende un elenco dei parametri princi-
cane > 1.030
Cause possibili di un’ipostenuria
pali di chimica clinica e di diversi elettroliti in combinazione con
Polidipsia primaria
la tiroxina totale (T4) e con un emogramma completo. Oltre a ciò
• psicogena
si può procedere alla determinazione dell’NT-ProBNP, soprattutto
Poliuria primaria
in razze maggiormente esposte al rischio di malattie cardiache
• Diuresi osmotica
(p.es. Cavalier King Charles Spaniel, in alcuni casi Dobermann,
1. Diabete mellito (DM)*
ecc.). Radiografia, ecografia ed elettrocardiogramma completano
2. Glicosuria renale primaria, sindrome di Fanconi
l’iter diagnostico.
3. Diuresi post-ostruttiva
• febbre, dolori
• policitemia
4. Insufficienza renale cronica (IRC)*
Profilo Geriatrico
• Diabete insipido centrale (primario), carenza di ADH
Il Profilo Geriatrico fornisce un quadro d’insieme dello stato di
• Riduzione del gradiente di concentrazione nel midollo renale
salute dell’animale. In caso di alterazioni dei singoli parametri è
• Farmaci
bene procedere ad ulteriori approfondimenti. La tabella 1 mostra
• Diabete insipido renale (secondario) (p.es.: resistenza all’ADH)
quali approfondimenti possono essere utili nei singoli casi. Nella
1. Ipoadrenocorticismo
colonna dei commenti vengono elencate le cause più frequenti di
2. Iperadrenocorticismo*
tali alterazioni dei valori di laboratorio, seguite da brevi chiari-
3. Iperaldosteronismo
menti. Per giungere ad una diagnosi di una malattia è possibile
4. Ipertiroidismo*
che siano necessari esami più approfonditi (analisi delle urine,
5. Acromegalia*
radiografia, ecografia), non tutti qui menzionati.
6. Ipercalcemia*
7. Ipocaliemia
NT-proBNT
8. Epatopatia grave*
Il BNP o B-type Natriuretic Peptide (peptide natriuretico di tipo B)
9. Endotossina E. coli (p.es. piometra, prostatite)*
è un ormone che viene sintetizzato nei miocardiociti (atrio e ventricolo cardiaco). La regolazione della sua emissione avviene per
via meccanica (aumento della tensione parietale) e neuroumorale
(noradrenalina, angiotensina II). Il BNP provoca un aumento del
*Frequenti nei pazienti geriatrici
Diagnostic
Update
Esame chimico fisico delle urine
Lo stick urinario fornisce informazioni sui parametri seguenti:
in seguito a ematuria, emoglobinuria o mioglobinuria; in caso
Nitriti, pH, proteine, glucosio, corpi chetonici, urobilinogeno,
di risultato positivo della rilevazione di sangue nell’urina si deve
bilirubina, sangue/emoglobina.
procedere ad un’analisi del sedimento urinario.
La rilevazione di nitriti e di urobilinogeno non ha interesse nella
Sedimento urinario
medicina veterinaria.
L’analisi del sedimento urinario fornisce informazioni sulla presen-
Il valore del pH nelle urine è determinato dalla capacità dei reni
za di cellule, cilindri, cristalli e batteri nell’urina.
di regolare le concentrazioni di ioni idrogeno e bicarbonato nel
La sua spiegazione sarà oggetto di una delle prossime edizioni
sangue. In assenza di disturbi di rilievo nello stato di idratazione e
del Diagnostic Update.
nell’equilibrio elettrolitico del plasma totale, il valore del pH nelle
urine può rispecchiare lo stato acido-base dell’animale. In caso di
urina alcalina (misurata più volte) si deve procedere ad un’analisi
Analisi possibili in pazienti anziani
del sedimento e ad un esame batteriologico dell’urina.
Il contenuto proteico dell’urina deve essere valutato sempre in
rapporto al peso specifico. In caso di un peso specifico pari a
1.035 la rilevazione di un modesto contenuto proteico è da con-
IDEXX Vet•Med•Lab
Analisi del sangue:
essere ulteriormente chiarita ricorrendo al rapporto proteina/crea-
• Profilo geriatrico
• TSH canino
• Acidi biliari
• NT-proBNP
tinina ed eventualmente ad un’elettroforesi delle proteine urinarie.
Analisi dell’urina:
È da tenere in considerazione che le strisce per l’urina rilevano
• Urine chimico-fisico
(stick urinario, peso specifico)
• Sedimento urinario
• Rapporto proteine/creatinina
• Elettroforesi SDS-Page
• Clearance della creatinina esogena
• Esame batteriologico dell’urina
siderarsi fisiologica. In caso di un peso specifico < 1.035 ogni
proteinuria è da considerarsi potenzialmente patologica e deve
soprattutto l’albumina.
L’urina di cani e gatti sani non contiene glucosio. Si ha una
glicosuria quando viene superata la soglia renale per il riassorbimento del glucosio. Questa si aggira intorno a > 180 mg/dl
(> 10 mmol/l) nel cane e intorno a > 300 mg/dl (> 17 mmol/l)
nel gatto. In caso di glicosuria si deve determinare il livello di
glucosio nel sangue. Una glicosuria può essere causata p.es. da
diabete mellito, da stress (nei gatti), da iperadrenocorticismo e da
collasso renale.
Nell’urina fisiologica non sono rilevabili corpi chetonici. La gravità di una chetoacidosi non è sempre correlata all’entità di una
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ed acidi biliari
lipidi. Fra le cause di un livello elevato dei chetoni urinari sono da
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menzionare la chetoacidosi diabetica, i periodi di digiuno prolun-
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chetonuria. I chetoni urinari si formano dalla degradazione dei
gati, la fame e l’alimentazione povera di carboidrati.
Nei cani (soprattutto di sesso maschile) una bilirubinuria di modesta entità in presenza di un peso specifico ≥ 1.030 è fisiologica. Nei gatti una bilirubinuria è sempre patologica. In genere la
bilirubinuria compare prima della iperbilirubinemia dal momento
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che, rispetto al plasma, l’urina è di norma più concentrata (iperstenurica).
Il valore sangue/emoglobina nelle urine rileva i gruppi eme trovati nell’emoglobina e nella mioglobina. Il test può essere positivo
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Dr. med. vet., specializzata in piccoli animali e animali da
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