Transcript Aanvraag ballonvaardersbrevet (LAP(B))

Aanvraag
Ballonvaardersbrevet (LAPL(B)) en
uitbreiding bevoegdverklaringen
Met dit formulier kunt u een ballonvaardersvliegbrevet (LAPL(B))
aanvragen. Ook kunt u uw bestaande brevet laten uitbreiden met
bevoegdverklaringen of uw brevet laten vervangen bij verlies/diefstal.
Ook kunt u een administratieve wijziging doorgeven.
Stuur het formulier naar Postbus 575, 2130 AN Hoofddorp
of naar het e-mailadres: [email protected]
Onvolledig of onjuist ingevulde formulieren (inclusief het niet
meesturen van de gevraagde bijlagen) worden niet in
behandeling genomen.
Meer informatie
088 489 00 00 | www.ilent.nl
1
Gegevens aanvrager
1.1 Achternaam en voornaam
||
1.2 Geboortedatum en -plaats
||
1.3Nationaliteit
|
1.4Adres
|
1.5 Postcode en woonplaats
||
1.6 Telefoonnummer en e-mailadres
||
1.7Brevetnummer (indien van
toepassing)
|
1.8 Heeft u een geldige medische
verklaring?
n Ja, nummer: n Nee (u kunt geen brevet aanvragen)
2
Gegevens aanvraag
2.1 De aanvraag betreft een
n
Eerste aanvraag> (Paragraaf 5 kunt u overslaan)
n Uitbreiding bevoegdverklaring
>
(Vraag 4.1 en paragraaf 5 kunt u overslaan)
n Duplicaat (bij verlies of diefstal)
>
(Paragraaf 3, 4 ,5 en 6 kunt u overslaan)
n Administratieve wijziging> (Paragraaf 3, 4 en 6 kunt u overslaan)
n Anders: > (Ga verder met paragraaf 7)
3
3.1 Welke bevoegdverklaring(en)
wilt u aanvragen?
Beantwoord de vraag die achter de
bevoegdverklaring staat, ga
vervolgens verder met paragraaf 6
Bevoegdverklaring(en)
BevoegdverklaringVraagBevoegdverklaringVraag
n
FI (beperkt)4.2n
Nachtvaren4.4
nOpheffen beperking FI4.3n
Verankerde vlucht4.5
n
FI.FI 4.2n
RT4.6
n
Andere klasse ballon4.7n
Instructie nachtvaren4.8
ILT.235.01 | 1 van 2
Aanvraag
Ballonvaardersbrevet (BPL, CPL(FB)) en uitbreiding
bevoegdverklaringen
Inspectie Leefomgeving en Transport
Ministerie van Infrastructuur en Milieu
4
Eigen verklaringen
4.1 Eerste aanvraag
n Ik heb een positief resultaat over het gehele theorie- en praktijkexamen behaald (volgens FCL.125, FCL.025 b (2))
4.2 FI (beperkt)
n Ik heb een positief resultaat behaald voor de beoordeling van vakbekwaamheid (volgens FCL.935)
4.3 Opheffen beperking FI
n Ik heb ervaring als FI onder toezicht opgebouwd (volgens FCL.910.FI c)
4.4Nachtvaren
n Ik heb de voorgeschreven vluchten uitgevoerd (volgens FCL.810)
4.5 Verankerde vlucht
n Ik heb de voorgeschreven vluchten uitgevoerd (volgens FCL.130.B)
4.6 RT aantekening
n Ik heb een positief resultaat bij de opleiding/examen behaald
4.7 Andere klasse ballon
n Ik ben geslaagd voor de vaardigheidstest (volgens FCL.135.B)
4.8 Instructie nachtvaren
n Ik heb de benodigde bekwaamheid aangetoond (FCL.905.FI e)
5
Administratieve wijziging
>
Vul de gewijzigde gegevens in
5.1 Achternaam en voornaam
||
5.2Adres
|
5.3 Postcode en woonplaats
||
5.4 Telefoonnummer en e-mailadres
||
6
Bijlagen
6.1 Stuur de volgende bijlagen mee
in geval van:
Opheffen beperking FI
- Kopie van het logboek, ondertekend door de hoofd van de ATO
- Kopie van de medische verklaring
RT
Andere klasse ballon
- Kopie van het certificaat van de opleiding/examen
- Kopie van de medische verklaring
Verankerde vlucht,
Nachtvaren, Instructie nachtvaren
- Kopie van het logboek, ondertekend door de instructeur(s)
- Kopie van de medische verklaring
Eerste aanvraag, FI, FI.FI
- Kopie van het (de) examenverslag(en) (volgens FCL.1030 b(3))
- Kopie van de medische verklaring
7
6.1 Wijze van betaling
8
Betaling
Nadat de inspectie Leefomgeving en Transport uw aanvraag (inclusief de bijlagen) ontvangen heeft, krijgt u een factuur
toegestuurd. Na ontvangst van het bedrag ontvangt u binnen 8 weken uw brevet.
Ondertekening
Ik verklaar als kandidaat voor een EU-bewijs van bevoegdheid met de ondertekening van dit formulier het
volledig en naar waarheid te hebben ingevuld en daarnaast, dat ik conform AMC1 ARA.GEN.315(a):
1. Niet in het bezit ben van een bewijs van bevoegdheid, bevoegdverklaring, vergunning, autorisatie of
attest met hetzelfde doel en in dezelfde categorie afgegeven in een andere (EU) lidstaat
2. Geen aanvraag heb ingediend voor een bewijs van bevoegdheid, bevoegdverklaring, vergunning, autorisatie
of attest met hetzelfde doel en in dezelfde categorie in een andere (EU) lidstaat
3. Nooit in bezit ben geweest van een bewijs van bevoegdheid, bevoegdverklaring, vergunning, autorisatie of
attest met hetzelfde doel en in dezelfde categorie afgegeven in een andere (EU) lidstaat welke was geschorst of
ingetrokken
4. Mij bewust ben dat elke incorrecte informatie verstrekt bij de aanvraag kan leiden tot afwijzing van de aanvraag
8.1 Naam aanvrager
|
8.2Datum
|
8.3Handtekening
|
ILT.235.01 | 2 van 2