Transcript Inschrijvingsformulier WTC CycLoon Ik neem kennis van het

Inschrijvingsformulier
WTC CycLoon
Ik neem kennis van het reglement van wielerclub “ WTC CycLoon “ en ga akkoord met dit reglement.
Ik wens mij aan te sluiten voor seizoen 2015.
Het lidgeld 2015 bedraagt 55 euro per jaar. Een tweede en volgend lid uit eenzelfde gezin betaalt 25
euro.
Rekeningnummer : BE71 1430 9068 2169.
Naam + voornaam : ………………...................................................................................................................
Geboortedatum : ………………………………………………………………………………………………………………………………….
Adres : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Telefoonnummer : …………………………………………………………. E-mailadres : ……………………………………………...
Rijksregisternummer : …………………………………………………………………………………………………………………………..
Te verwittigen in geval van nood : …………………………………… Telefoonnummer : …………………………………...
VWB-nummer ( indien je hierover al beschikt ) :…………………………………………………………………………………...
Indien je je gezinsleden ook wil aansluiten bij de VWB :
Gezinsleden :
Naam + voornaam : ………………………………………………………… geboortedatum : ……………………………….......
Naam + voornaam : ………………………………………………………… geboortedatum : ……………………………….......
Naam + voornaam : ………………………………………………………… geboortedatum : ……………………………….......
Naam + voornaam : ………………………………………………………… geboortedatum : ……………………………….......
Naam + handtekening :