Transcript klik hier - Reinier Hoogeveen Orthodontie

orthodontie - door Reinier Hoogeveen, tandarts
Orthodontische gevolgen en preventie
Prematuur verlies van melkmolaren
Melkmolaren houden de plaats bezet voor hun opvolgers,
molaar vanzelf onder de melkmolaar vandaan komt. Zo
niet, dan is interventie geboden zoals beschreven in het
de premolaren. Bij verlies van mesiodistale breedte van
een melkmolaar door cariës en bij prematuur verlies van
een melkmolaar gaat ruimte verloren (afb. 1). Dit verlies
genoemde artikel. Soms is de interventie erg simpel en kan
met slechts een separatieveertje uitgevoerd worden (afb. 4).
Soms is meer ingewikkelde apparatuur nodig of is extractie
van ruimte is goeddeels het gevolg van het naar mesiaal
van de aangedane melkmolaar aangewezen, waarna her-
schuiven (mesial drift) van de elementen distaal van het
winnen van de ruimte kan plaatsvinden of tot premolaar-
ruimteverlies. Maar ook de elementen mesiaal van het
extractie(s) kan worden besloten.
ruimteverlies kunnen naar distaal migreren (afb. 2). Dit
kan resulteren in mediaanlijnverschuivingen en van
Prematuur verlies van melkcuspidaten is een heel andere
invloed zijn op ‘overjet’ en ‘overbite’.
kwestie. Melkcuspidaten gaan meestal niet als gevolg van
cariës verloren, maar door resorptie door de laterale snij-
Ectopische eruptie bovenmolaren
tand. Dit fenomeen is meestal het gevolg van een fors
Cariës is ongetwijfeld de belangrijkste oorzaak van prema-
ruimtegebrek. De consequenties hiervan en de therapeuti-
tuur verlies. Daarnaast is ectopische eruptie van de eerste
sche mogelijkheden liggen buiten het kader van dit artikel.
molaar in de bovenkaak soms oorzaak van prematuur
verlies van de tweede melkmolaar in de bovenkaak (afb. 3).
1
Literatuur
Tan e.a. hebben hierover recent in het NTvT gepubliceerd.
Er is in de orthodontische literatuur lang debat geweest
Zij presenteren een richtlijn voor de verschillende situaties.
over de vraag of prematuur verlies van melkmolaren
De eerste aanbeveling daarin is 6-12 maanden aanzien of
orthodontische problemen veroorzaakt. Owen verzuchtte
het om een reversibele situatie gaat waarbij de eerste
in zijn artikel hierover in 1971 dat er zoveel meningen zijn
2
1a. Ruimteverlies door prema-
tuur verlies van de 75.
Vergelijk de ruimte voor de
35 met de breedte van de 85
die de ruimte voor de 45
bezet houdt. De 35 breekt
in dit soort gevallen gewoonlijk in linguoversie
door.
1b. Ruimteverlies door cariës
van de 84. Vergelijk de
breedte van de 84 met de 74
1a
1b
om een indruk van het verlies te krijgen.
1c. Prematuur verlies van 55 en
65 heeft geresulteerd in
mesiale migratie en rotatie
van 16 en 26, met ruimtegebrek voor 15 en 25 die
daardoor palatinaal doorbreken.
1d. Het gevolg van prematuur
verlies is afhankelijk van de
wisselvolgorde. In dit geval
kwam de 34 als laatste en
vond geen plaats meer in
1c
1d
tandartspraktijk januari 2007
de boog.
13
als artikelen over dit onderwerp. En er is vanaf de jaren
gevolgen van prematuur verlies tegen te gaan?’ Die kwestie
twintig in de vorige eeuw veel over gepubliceerd.
zal verderop in dit artikel aan de orde komen. Laten we
In het tijdperk van de evidence based tandheelkunde kun-
eerst eens bezien welke preventieve maatregelen er
nen we te rade gaan bij reviewartikelen. In het kader van
mogelijk zijn.
de ‘Guidelines of the Canadian Dental Association’ heeft Broth3
well er een geschreven over prematuur verlies en het
Preventieve maatregelen
treffen van ruimtebehoudende maatregelen (‘space main-
Om prematuur verlies en de gevolgen daarvan te voorko-
tenance’) daarna. Alle literatuur overziend en afwegend
men zijn cariëspreventie, systematische cariësdiagnostiek
komt hij tot de conclusie dat er bewijs is voor de stelling
en tijdige conserverende behandeling van melkmolaren in
dat prematuur verlies leidt tot (verergering van) orthodon-
eerste instantie aangewezen.
tische problemen. Die discussie is daarmee beslecht.
Als er toch prematuur verlies optreedt, wat voor mogelijk-
Er is echter een belangrijke tweede vraag: ‘Is er ook bewijs
heden zijn er dan om te zorgen dat ruimteverlies wordt
is dat space maintenance effectief is om de negatieve
voorkomen? Ten eerste is het belangrijk te weten dat het
2a. Behalve ‘mesial drift’
van 36 en 37 is hier
duidelijk de ‘distal
drift’ van de 34 en
het front te zien.
Vergelijk de positie
van de hoektanden
links en rechts.
2b. Prematuur verlies
van de 55. De ruimte
is helemaal dichtgelopen als gevolg van
‘mesial drift’ van de
2a
16. In dit geval ook
2b
‘distal drift’, met een
duidelijke mediaanlijnverschuiving.
3.
‘Ectopic eruption’
van de 26 onder de
65, met resorptie
van de distale wortel
van de 65.
4a. Klinisch beeld beho-
rende bij afb. 3:
separatieveertje tussen 26 en 65 aangebracht.
4b. Enkele maanden
3
later is de 26 in een
normale positie in
de boog terechtgekomen. De 65 kan
met een wortel
inder functioneren
en de ruimte voor de
25 bezet houden.
4a
14
tandartspraktijk januari 2007
4b
ruimteverlies voor het grootste deel optreedt in de eerste
4,5
zes maanden na prematuur verlies.
button, de headgear (afb. 9) en plaatapparatuur (afb. 10)
Dus wanneer je over-
als mogelijkheden te noemen. Al deze apparaten hebben
weegt maatregelen te nemen, doe het dan kort na het
hun eigen deels overlappende indicatiegebieden (zie tabel
prematuur verlies.
1, pag. 17). Sommige zijn puur passief, andere kunnen
daarnaast worden ingezet om te helpen verloren ruimte te
Apparatuur voor space maintenance
herwinnen.
Wanneer we spreken over het behouden van ruimte na
prematuur verlies, dan moeten we onderscheid maken
Effectiviteit
tussen onderkaak en bovenkaak.
Vast staat dus dat prematuur verlies orthodontische proble-
In de onderkaak toepasbaar zijn de linguale boog (afb. 5),
men kan veroorzaken of verergeren. Zoals beschreven
de lipbumper (afb. 6), plaatapparatuur en de band-draad-
bestaan er space maintainers om die problemen tegen te
lus space maintainer (afb. 7).
gaan. Maar hoe zit het met de bewezen effectiviteit van
In de bovenkaak zijn de palatinale boog (afb. 8), de nance-
deze apparatuur? Op die vraag kan de literatuur ons géén
» lees verder op pag. 18
5a. Prematuur verlies
bilateraal. Dreigend
ruimteverlies voor
de 35 en 45 is in dit
geval ongewenst.
5b. Een linguale boog is
geplaatst om verder
inschuiven van 36 en
46 en naar linguaal
tippen van het
onderfront te voorkomen.
5c. Na 12 maanden is de
5a
5b
wisseling goed op
gang gekomen: de
premolaren hebben
voldoende ruimte.
5d. Na 24 maanden trou-
we dienst kan de
linguale boog eruit:
er heeft zich een
harmonische ondertandboog ontwikkeld.
6a-b. Na prematuur ver-
lies is er mesialisatie
van 36 en 46 opgetreden. Met een lip5c
5d
bumper wordt dit
proces gestopt en
kan ruimte worden
herwonnen.
6a
6b
tandartspraktijk januari 2007
15
7a-b. Een carieuze 75
met een kaakontsteking is niet te
behouden, ruimteverlies was ongewenst, de 35 laat
gezien de wortelformatie nog op zich
wachten: een banddraadlus space
maintainer wordt
geplaatst.
7c. De ruimte is open
7a
gebleven en de 35
7b
erupteert na een
klein jaar.
8a. Een palatinale boog
is geplaatst om verder ruimteverlies ten
gevolge van de
carieuze 65 te voorkomen.
8b. Na wisseling van 75
en 85 is er genoeg
ruimte voor de 25 en
‘zwemt’ de 15 in de
‘leeway space’.
9a. Fors ruimteverlies
7c
na prematuur verlies. Als gevolg van
mentale retardatie
van deze jongen is
de mondhygiëne
niet optimaal.
9b. Door toepassing van
een handgear gedurende 12 maanden
kan verloren ruimte
worden herwonnen.
16
tandartspraktijk januari 2007
8a
8b
9a
9b
Tabel 1
linguale boog
lipbumper
band-draadlus
palatinale
boog
nance button
headgear
plaatapparatuur
onafhankelijk van coöperatie
+
-
+
+
+
-
-
bilateraal werkend
+
+
-
+
+
+
+
onafhankelijk van wisseling
+
+
-
+
+
+
+/-
toepasbaar in de onderkaak
+
+
+
-
-
-
+/-
toepasbaar in de bovenkaak
-
-
+
+
+
+
+
+/-
+/-
+
+/-
+/-
+/-
+/-
-
+
-
+/-
-
+
+
eenvoud
herwinnen van ruimte mogelijk
10a-b. Prematuur verlies
van de 64, waarbij
de 24 nog lang op
zich zal laten wachten. Extractie op
lange termijn was
ongewenst in deze
casus.
10c. Met een plaat met
zaagsnede en een
Crefcoeur-veer is de
ruimte herwonnen.
De banden op 16 en
10a
10b
26 dienen als houvast voor de ankers
van de plaat.
10d-e. Situatie na 12
maanden: de plaat
kan worden ingewisseld voor een
passieve palatinale
boog en de verdere
gebitsontwikkeling
kan worden geobserveerd.
10c
10d
10e
tandartspraktijk januari 2007
17
antwoord geven. Er is geen goed vergelijkend onderzoek
dat het ‘dus’ niet effectief is. We moeten onze afwegingen
gedaan naar effectiviteit van space maintenance. Het gaat
over space maintenance op andere gronden maken.
dan om het in een goede onderzoeksopzet wegen van de
voordelen en de nadelen van de interventie. Wel zijn er
Afwegingen
rapportages over groepen kinderen die met space main-
Bij het overwegen om space maintenance toe te passen,
tainers werden behandeld. Daaruit bleek onder andere dat
moeten we allereerst beoordelen of er bij ouder en kind
er veel breuk en verlies van de apparatuur optrad. De letter-
voldoende motivatie, medewerking en aandacht voor
lijke conclusie van Brothwell uit de eerder genoemde
mondhygiëne is om te interveniëren. Bij kinderen met
‘Canadian Guidelines’ is ‘There is poor evidence to support a
carieuze melkmolaren kan dat heel goed niet het geval zijn
recommendation for or against use of the manoeuvre, but recommen-
(afb. 11). Dan moeten we ons afvragen of het behouden van
dations may be made on other grounds’. We moeten vooral niet de
ruimte in dit individuele geval wenselijk is. Wanneer we
veel gemaakte denkfout maken dat wanneer de effecti-
verwachten dat de opvolger binnen zes maanden door zal
viteit van iets niet is bewezen, we dan kunnen concluderen
breken, kunnen we terughoudend zijn (afb. 12). Is er spra-
11
12
11. Bij dergelijke door cariës aangetaste gebitten moet men zich afvragen of interveniëren zinvol
is.
12. Prematuur verlies van 64, 65 en 85. Wat betreft de 24 maak ik mij geen zorgen: de 25 is al ver-
sneld geërupteerd en dat zal de 24 ook wel binnen enkele maanden doen. Bovendien is er met
het grote boventallige element in de mediaanlijn plek genoeg in de bovenkaak. De 45 is niet
binnen zes maanden te verwachten: daar is space maintenance eventueel wel aangewezen.
13. Prematuur verlies van de 85. Doordat alle tweede premolaren agenetisch zijn, is space main-
tenance zinloos. Extractie in de andere drie kwadranten is hier misschien eerder het overwegen
waard om door drifting het orthodontische probleem te verkleinen.
14. Kort na verlies van de 84: de 44 is wat wortelformatie betreft nog niet toe aan snelle eruptie.
Ruimteverlies is hier te verwachten. Na volledige orthodontische diagnose is in overleg met de
ouders besloten tot het aansturen op extractietherapie. Dit mede gezien het grote ruimtegebrek in de bovenkaak en de proclinatie van het onderfront. Space maintenance is daarom
13
niet aangewezen.
14a
18
tandartspraktijk januari 2007
14b
ke van agenesie van de opvolger (afb. 13), van ruimteover-
Schema 1
schot of van een duidelijk zo groot ruimtetekort dat extracties in de toekomst geïndiceerd zijn (afb. 14), dan is interventie niet zinvol. Mochten de zojuist genoemde afwegin-
Prematuur verlies melkmolaar
gen positief uitvallen voor space maintenance, dan is het
zaak een orthodontische diagnose op te stellen waarna de
definitieve beslissing over het al of niet toepassen van
space maintenance kan worden genomen (zie schema).
Motivatie +
Die space maintenance moet dus passen in het orthodonti-
mondhygiëne +
sche plan op langere termijn voor de patiënt.
medewerking +
niet goed
Gevallen waarin uiteindelijk besloten wordt tot space
maintenance zijn die waar een paar millimeter ruimtever-
goed
lies een malocclusie veroorzaakt of een ongunstiger uitgangssituatie voor een latere orthodontische behandeling
zal geven. Te denken valt aan borderline extractiegevallen
Opvolger laat waarschijnlijk
waarbij het profiel ongunstig door extracties beïnvloed zou
langer dan zes maanden
worden. Of aan gevallen waarbij het de expliciete wens is
nee
op zich wachten
van ouder en/of kind, om zonder extracties af te behandeGeen space maintenance. Beslissing
len. Zo redenerend kom je tot een afbakening van het indicatiegebied voor space maintenance. Misschien dat er in
tot noninterventie gemotiveerd
ja
vastleggen op behandelkaart.
de toekomst onderzoek zal worden gedaan dat kinderen die
binnen dit indicatiegebied vallen gerandomiseerd wel of
niet behandelt. Pas dan kunnen we evidence based uit-
Agenesie opvolger
ja
spraken doen over effectiviteit van space maintenance.
Technische uitvoering
nee
Nemen we in een individueel geval het besluit dat het de
moeite waard is om space maintenance toe te passen,
dan komen we bij de technische uitvoering daarvan. Voor
de genoemde gebandeerde apparatuur geldt dat perfect
Groot ruimteoverschot,
ja
groot ruimtetekort
passende, stevige banden die op een goede manier zijn
gecementeerd met een goed fluoride-afgevend orthodontisch cement van doorslaggevend belang zijn. Vaak moet
nee
de apparatuur probleemloos enkele jaren kunnen blijven
zitten. Een afdruk opsturen naar een laboratorium om
daarop bandjes te laten selecteren, is daarom in mijn ogen
Volledige orthodontische diagnose opstellen. Vervolgens
vanwege de mindere pasvorm niet goed genoeg. Een labo-
orthodontische behandelingsplanning maken en deze met
ratorium heeft begrijpelijkerwijze de neiging om de ban-
ouder en kind bespreken. Op basis van de uitkomsten
den maar iets ruimer te kiezen om te voorkomen dat ze
eventueel te klein zijn en het apparaat niet geplaatst kan
hiervan wordt een definitieve beslissing over space
maintenance genomen.
worden. «
Correspondentieadres: Rijksstraatweg 49a, 4194 SK Meteren.
E-mail: [email protected]
Referenties
1 Tan SPK, Kuitert RB, Prahl-Andersen B. Ectopische eruptie van
de eerste blijvende molaar in de bovenkaak. Ned Tijdschr Tandheelkd 2004;111:307-310
2 Owen D. The incidence and nature of space closure following
premature extraction of deciduous teeth. A literature survey. Am
J Orthod 1971;59:37-49
3 Brothwell DJ. Guidelines on the use of space mainainers following premature loss of primary teeth. J Can Dent Ass 1997;63:757760
4 Fields HW. Treatment of moderate nonskeletal problems in
preadolescent children. In: Profitt WR, ed. Contemporary
orthodontics 3rd ed 2000 St Louis: Mosby 418-428
5 Dale JG. Interceptive guidance of occlusion with emphasis on
diagnosis. In: Graber TM, Swain BF, eds. Orthodontics: Current
principles and techniques 2nd edition 1994 St. Louis: Mosby 317322
tandartspraktijk januari 2007
19