Transcript Aanvraagformulier Leerlingenvervoer 2014/2015

AANVRAAG VOOR LEERLINGENVERVOER
schooljaar 2014-2015
Volledig invullen.
Bij  aankruisen wat van toepassing is.
Een niet getekend of onvolledig ingevuld formulier kan niet in behandeling
worden genomen en wordt teruggezonden. Lees ook de toelichting.
Voor vragen kunt u contact opnemen met Kim Snijders via telefoonnummer 14071.
*verplichte velden!
Vraag 1
Gegevens van de leerling
Achternaam leerling*
Roepnaam leerling*
Verblijfplaats leerling*
Geboortedatum*
Unit/Contactpersoon**
Burger Service Nummer (sofinr.)*
Adres*
Postcode en woonplaats*
** Indien de leerling in het Curium verblijft een verklaring van Curium toevoegen.
Vraag 2
Gegevens aanvrager
Naam ouder(s)/verzorger(s)/voogd*
Relatie tot leerling*
O vader O moeder O pleegouder(s)
O anders, nl.:
JA
NEE
Eenoudergezin*
Burger Service Nummer aanvrager*
Adres*
Postcode en woonplaats*
Telefoonnummer (waarop u overdag
bereikbaar bent)*
E-mailadres
Aanvraagformulier Leerlingenvervoer 2014/2015
Vraag 3
Gegevens school
Naam van de school*
Locatie*
Adres*
Postcode en vestigingsplaats school*
Telefoonnummer*
a) Gewenste ingangsdatum vervoersvoorziening: van ________ t/m ________
Zijn er kenmerken van uw kind waar rekening mee gehouden moet worden? (bv rolstoel, kinderzitje o.i.d.):
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
b) Frequentie van de vervoersvoorziening:
 dagelijks vervoer, schooltijden:
maandag
Dinsdag
woensdag
donderdag
vrijdag

weekendvervoer ______________________________________

anders, namelijk: ______________________________________
c) Het betreft een school voor:







cluster 1: visueel gehandicapten
cluster 2: auditief/communicatief gehandicapten
cluster 3: verstandelijke en/of lichamelijke gehandicapten en langdurig zieke kinderen*
Advies van de Commissie van Begeleiding toevoegen
cluster 4: leerlingen met gedragsproblemen*
Advies van de Commissie van Begeleiding toevoegen
basisonderwijs
Toelaatbaarheidsverklaring toevoegen
speciaal basisonderwijs
Toelaatbaarheidverklaring toevoegen
regulier voortgezet onderwijs
Toelaatbaarheidverklaring toevoegen
d) Indien er sprake is van stagevervoer:

locatie stage _______________________________________

stagedag(en)_______________________________________
Aanvraagformulier Leerlingenvervoer 2014/2015
Vraag 4
Fietsvergoeding (zie toelichting)
Kan de leerling (eventueel onder begeleiding) met de fiets naar school?
Ja (ga naar vraag 8)
Nee, omdat
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Vraag 5
Openbaar vervoer (zie toelichting)
Kan de leerling met het openbaar vervoer naar school reizen?



Ja (ga door naar vraag 8 )
Ja, met begeleiding omdat:
Οde leerling is jonger dan 9 jaar
Ο de leerling vanwege handicap niet in staat is zelfstandig te reizen.
(vul verklaring 1 in en voeg een (recente) medische verklaring toe)
Nee, omdat
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Vraag 6
Eigen vervoer
Hebt u de mogelijkheid de leerling zelf te vervoeren?
Ja, met de auto / fiets / bromfiets (doorhalen wat niet van toepassing is)
Nee, omdat………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………….............................
Vraag 7
Aangepast vervoer
Is aangepast vervoer voor de leerling is noodzakelijk?






Nee.
Ja. De lichamelijke, verstandelijke en/of zintuiglijke handicap van de leerling vereist aangepast vervoer.
(vul verklaring 1 in en voeg een (recente) medische verklaring toe.)
Ja. De leerling heeft een rolstoel. Deze is wel / niet inklapbaar.
Ja. Openbaar vervoer ontbreekt.
Ja. De leerling is met het openbaar vervoer (enkele reis), meer dan een uur onderweg.
Voor de ritplanning is het nodig de schooltijden en het vakantierooster bij te voegen.
Indien noodzakelijk wordt geacht voor de beoordeling van de aanvraag, kan een advies van de GGD worden
aangevraagd. Ondergetekende is bereid zijn/haar medewerking te verlenen.
Aanvraagformulier Leerlingenvervoer 2014/2015
Vraag 8
Inkomen i.v.m. de eigen bijdrage
Alleen invullen als de leerling een school voor basisonderwijs of een speciale school voor basisonderwijs bezoekt.
Het gecorrigeerd (gezin) verzamelinkomen (van de huidige ouders/verzorgers) over 2011 bedraagt:
 Meer dan € 24.300,  Minder dan € 24.300,- *
* Aantonen door middel van een IB 60-formulier. Deze is op te vragen bij de belastingdienst.
Hoewel de term “verzamelinkomen” suggereert dat het hier om meerdere inkomens betreft, vermeldt dit formulier slechts
het inkomen van de op het formulier genoemde persoon. Om het gezinsinkomen te bepalen, moeten van beide
ouders/verzorgers (dus ook partners) van het betreffende kind IB-60 formulieren worden overlegd. (ook als één van de
ouders/verzorgers geen inkomen heeft.)
Wanneer u deze vraag niet invult en het bewijs van uw belastbaar inkomen niet meestuurt, gaan wij ervan uit dat het
gezinsinkomen hoger is dan € 24.300, -. Wij brengen u dan een eigen bijdrage in rekening.
Aanvullende opmerkingen
Zijn er opmerkingen die bij de beoordeling van de aanvraag in aanmerking dienen te worden genomen:
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Door ondertekening van dit formulier verklaart u het aanvraagformulier naar waarheid te hebben ingevuld en
verleent u de Gemeente Oegstgeest, voor zover noodzakelijk, toestemming de gegevens te verstrekken aan
andere deskundigen voor advisering.
Datum * ______________________
Plaats* ______________________
Handtekening* ______________________
Aanvraagformulier Leerlingenvervoer 2014/2015
Verklaring 1
Geef aan wat de aard is van de handicap van uw kind.
Voeg ter onderbouwing (recente) medische verklaring(en) toe!
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Door ondertekening van dit formulier verklaart u het aanvraagformulier naar waarheid te hebben ingevuld en verleent u de
Gemeente Oegstgeest, voor zover noodzakelijk, toestemming de gegevens te verstrekken aan andere deskundigen voor
advisering.
Datum * ______________________
Plaats* ______________________
Handtekening* ______________________
Toelichting aanvraag Leerlingenvervoer
Aanvraagformulier Leerlingenvervoer 2014/2015
Algemeen
Op een aanvraag voor leerlingenvervoer is de Verordening Leerlingenvervoer Oegstgeest van toepassing.
Voor de berekening van een vervoersvoorziening wordt uitgegaan van de kosten van het vervoer naar de dichtstbijzijnde toegankelijke
school (minimaal 6 kilometer). Formulieren die niet correct of onvolledig zijn (ingevuld), worden niet in behandeling genomen. Het
formulier wordt naar u teruggestuurd. U wordt dan in de gelegenheid gesteld de aanvraag te corrigeren of aan te vullen. Wordt hiervan
geen gebruik gemaakt, dan wordt uw aanvraag niet ontvankelijk verklaard.
Houdt u bij de verwerking van uw aanvraag rekening met een verwerkingstermijn van maximaal 8 weken. Deze termijn kan met nog
eens 4 weken verlengd worden. Gedurende het gehele schooljaar bent u verplicht om wijzigingen, die van invloed zijn op de vergoeding aan ons door te geven. Een wijziging ontvangen wij bij voorkeur schriftelijk (of per email) met vermelding van de datum waarop
de wijziging ingaat.
Een wijziging moet tenminste twee weken van tevoren ingediend worden.
Voor informatie over het leerlingenvervoer kunt u op maandag en donderdag contact opnemen met de afdeling Welzijn
en Onderwijs via telefoonnummer 14071 of per email [email protected].
Vraag 1
Hier dient u de gegevens over het kind in te vullen. Let op dat u de officiële naam van het kind, zoals bij de Burgerlijke Stand
bekend is, noteert. Ook het adres en postcode van de woning waar de leerling verblijft en waar vandaan de school wordt bezocht
moet worden ingevuld.
Vraag 2
Hier dient u de gegevens van de aanvrager in te vullen.
Vraag 3
Hier dient u de gegevens van de school in te vullen. Vermeldt u ook duidelijk de locatie van de school (of stageadres)
en de schooltijden.
a) Een vergoeding kan niet met terugwerkende kracht aan u verstrekt worden.
b) De noodzakelijke kosten verbonden aan het weekeinde- en vakantievervoer worden slechts
vergoed als de leerling in een internaat of pleeggezin verblijft met het oog op het volgen van
de dichtstbijzijnde passende school voor (voortgezet) speciaal onderwijs.
c) De gevraagde verklaringen bijvoegen!
Vraag 4
Voor leerlingen van het basisonderwijs geldt dat zij vanaf 9 jaar in principe met de fiets of met het openbaar vervoer moeten reizen.
Deze leerlingen komen voor een fietsvergoeding of een vergoeding op basis van het openbaar vervoer
in aanmerking. Alleen als een leerling op medische gronden niet in staat is om met de fiets of het openbaar vervoer te reizen, kan een
beroep op het door de gemeente georganiseerd vervoer worden gedaan. Daarvoor dient dan wel
een medische verklaring van een arts - niet zijnde uw huisarts - te worden overgelegd.
Vraag 5
Onder openbaar vervoer wordt verstaan: voor een ieder openstaand personenvervoer volgens een dienstregeling per
trein, metro, tram, regiotaxi, bus, veerdienst of auto. Als de leerling t/m 9 jaar niet zelfstandig, maar wel met begeleiding gebruik kan
maken van het openbaar vervoer, worden de vervoerskosten voor een begeleider eveneens vergoed.
Kan de leerling helemaal niet reizen met het openbaar vervoer, dan verklaring 1 invullen en medische gegevens
bijvoegen.
Vraag 6
Onder eigen vervoer wordt verstaan: Vervoer dat door u zelf geregeld wordt per motorvoertuig, bromfiets of fiets.
Het eigen vervoer wordt vergoed op basis van de kosten die de gemeente kwijt zou zijn aan het openbaar vervoer.
Kilometervergoeding wordt alleen verstrekt als er aanspraak op aangepast vervoer bestaat. De reisafstand, reistijd en kosten worden
bepaald met behulp van de websites: www.routeplanner.nl en www.9292ov.nl.
Vraag 7
Onder aangepast vervoer wordt verstaan: Een taxi/bus voor groepsvervoer van een door de gemeente gecontracteerde vervoerder.
Voor een aanvraag aangepast vervoer is het noodzakelijk dit goed te motiveren. Als er sprake is van een lichamelijke, verstandelijke
en/of zintuiglijke handicap dan verklaring 1 invullen en (recente) medische verklaring toevoegen. Bij het ontbreken van dit advies kan
uw aanvraag niet in behandeling genomen worden. Aangepast vervoer kan alleen aangevraagd worden als aan de overig gestelde
eisen wordt voldaan.
Vraag 8
Voor een leerling die een basisschool of een school voor speciaal basisonderwijs bezoekt, geldt het volgende:
Iedereen die een vervoersvoorziening krijgt moet een drempelbedrag betalen. Deze wordt bepaald aan de hand van een IB-60
formulier. De hoogte van het drempelbedrag is voor het schoolvervoer wordt ieder jaar opnieuw vastgesteld.
Dit betreft de kosten van het openbaar vervoer over het in de Verordening Leerlingenvervoer bepaalde afstandscriterium. Indien de
leerling een school bezoekt die verder dan 20 kilometer ligt wordt een draagkrachtafhankelijke bijdrage
gevraagd. Deze draagkracht heffing wordt per gezin berekend. Kan de leerling vanwege een lichamelijke, verstandelijke en/of zintuiglijke handicap niet of niet zelfstandig met het openbaar vervoer reizen, dan hoeft u geen eigen bijdrage te betalen.
NB: Wanneer beide ouders werken, is dat geen reden om voor taxivergoeding in aanmerking te komen.
Aanvraagformulier Leerlingenvervoer 2014/2015
Aanvraagformulier Leerlingenvervoer 2014/2015