Transcript Stichting Diaphora locatie Villa Saesveldt Velp juni 2014

Rapport
van het hertoetsbezoek op 11 juni 2014 aan
Stichting Diaphora, locatie Villa Saesveldt
te Velp
Amsterdam
juli 2014
V1002357
Rapport van het inspectiebezoek aan Stichting Diaphora, locatie Villa Saesveldt te Velp op 11 juni 2014
Inhoud
1
1.1
1.2
1.3
1.4
Inleiding 3
Aanleiding en belang 3
Doelstelling 3
Methode 4
Toetsingskader 4
2
2.1
2.1.1
2.1.2
2.2
2.2.1
2.2.2
2.2.3
2.2.4
2.3
Conclusies 5
Resultaten van eerdere inspectiebezoeken 5
Op 2 mei 2013 bleken verbetermaatregelen noodzakelijk 5
Op 6 februari 2014 bleek onvoldoende verbetering bij eerste hertoetsbezoek 5
Resultaten tweede hertoetsbezoek op 11 juni 2014 opnieuw onvoldoende 6
Resultaatsverslag onvoldoende realistisch 7
Deskundigheid van personeel niet verbeterd; nieuw elan nodig 7
Medicatieketen moet veiliger in samenwerking met apotheker 7
Nog op weg naar verbetering: meer slagvaardigheid en bredere expertise nu vereist
7
Conclusie 7
3
3.1
3.2
3.3
3.4
Handhaving 9
Instellen van verscherpt toezicht 9
Door de zorgaanbieder te treffen maatregelen 9
Resultaatsverslagen 10
Vervolgacties inspectie 10
4
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
Resultaten inspectiebezoek 12
Sturen op kwaliteit en veiligheid 12
Cliëntdossier 14
Deskundigheid en inzet personeel 16
Medicatieveiligheid 18
Vrijheidsbeperking 20
Bijlage 1
Geraadpleegde documenten 22
Bijlage 2
Overzicht wetten, veldnormen, circulaire en rapporten
Bijlage 3
Instellen verscherpt toezicht en reactie Stichting Diaphora daarop
23
Pagina 2 van 25
Rapport van het inspectiebezoek aan Stichting Diaphora, locatie Villa Saesveldt te Velp op 11 juni 2014
1
Inleiding
Op 2 mei 2013 bracht de Inspectie voor de Gezondheidszorg (verder: de
inspectie) een bezoek aan Stichting Diaphora, zorgaanbieder in Villa Saesveldt te
Velp en constateerde dat een aantal normen niet nageleefd werden.
Op 6 februari 2014 bracht de Inspectie voor de Gezondheidszorg opnieuw een
(onaangekondigd) bezoek aan Stichting Diaphora; locatie Villa Saesveldt te Velp.
Bij dit uitgebreidere inspectie bezoek werd het toen vernieuwde
toezichtsinstrumentarium gebruikt. De beoordeelde normen kwamen deels
overeen met de getoetste normen in 2013. Een aantal normen werden echter
voor de eerste keer getoetst. De inspectie constateerde onvoldoende
verbetering, verlengde de verbetertermijn en vroeg om een resultaatsverslag.
Op 11 juni 2014 heeft de inspectie deze normen nogmaals onaangekondigd
beoordeeld. De normen waaraan Stichting Diaphora (verder: Villa Saesveldt) wel
voldeed of niet werden beoordeeld tijdens het bezoek in februari 2014, zijn niet
opnieuw beoordeeld. De rapportage van dit tweede hertoetsbezoek kan niet los
worden gezien van de rapportages van de eerdere bezoeken.
In dit rapport wordt eerst het kader uiteengezet waarin de inspectie het bezoek
bracht. Vervolgens worden in de volgende hoofdstukken achtereenvolgens
beschreven de conclusie, de handhaving en de resultaten.
1.1
Aanleiding en belang
De inspectie heeft als doel de risico’s op gezondheidsschade bij cliënten te
beperken door naleving te bevorderen van wet- en regelgeving,
(beroeps)normen, richtlijnen en standaarden bij ondertoezichtstaanden. De
inspectie kiest daarbij prioriteiten op basis van mogelijke risico’s op
gezondheidsschade voor de cliënt. Hierbij gaat extra aandacht uit naar
kwetsbare groepen. In dit kader verricht de inspectie binnen de langdurige zorg
een groot aantal aangekondigde en onaangekondigde bezoeken.
De inspectie heeft op 9 augustus 2013 een plan van aanpak ontvangen waarop
de inspectie op 6 september 2013 heeft gereageerd. Op 6 juni 2014 ontving de
inspectie, desgevraagd, opnieuw een resultaatsverslag. Hierin bleek per norm
aangegeven:
- Of binnen de gestelde termijn is voldaan aan de norm.
- De verbeteracties die bestuurder nodig achtte om aan de norm te voldoen.
De wijze waarop is gemeten dat aan de norm is voldaan werd niet vermeld.
Op basis van een aanvullende en deels herziene versie van dit resultaatsverslag,
(ontvangen op 24 juni 2014), werd duidelijk dat de zorgaanbieder rond
1 september 2014 een aantal verbeteringen afgerond denkt te hebben. De
zorgaanbieder geeft in dit resultaatsverslag aan dat Villa Saesveldt op 1 januari
2015 aan alle normen wil voldoen. Ook werd duidelijk dat een aantal opvattingen
over het wel/niet voldoen aan normen niet of nauwelijks zijn bijgesteld; zoals
bijvoorbeeld met betrekking tot het thema medicatieveiligheid.
1.2
Doelstelling
Doel van het inspectiebezoek aan Villa Saesveldt was te beoordelen in hoeverre
Stichting Diaphora na de verbeteracties voldoet aan relevante wet- en
regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden die risico’s op
gezondheidsschade voor de cliënt beperken.
Pagina 3 van 25
Rapport van het inspectiebezoek aan Stichting Diaphora, locatie Villa Saesveldt te Velp op 11 juni 2014
1.3
Methode
De inspectie gebruikte een bezoekinstrument waarin de te toetsen onderwerpen
en de normen zijn vastgelegd. De volgende onderwerpen zijn opnieuw getoetst:
Sturen op kwaliteit en veiligheid.
Cliëntdossier.
Deskundigheid en inzet personeel.
Medicatieveiligheid.
Vrijheidsbeperking.
De normen zijn gebaseerd op relevante wet en regelgeving, (beroeps)normen,
richtlijnen en standaarden (zie volgende paragraaf).
Om tot een oordeel te komen heeft de inspectie:
Gesprekken gevoerd met uitvoerend medewerkers en het management.
Cliëntdossiers ingezien.
Documenten ingezien, genoemd in bijlage 1.
Een rondgang gemaakt door de locatie.
1.4
Toetsingskader
De normen die de inspectie toetste zijn gebaseerd op de wet- en regelgeving en
de daarvan afgeleide veldnormen van de koepelorganisatie en
brancheverenigingen en aan zorgvuldigheidsnormen van de inspectie zelf (zie
bijlage 2).
Pagina 4 van 25
Rapport van het inspectiebezoek aan Stichting Diaphora, locatie Villa Saesveldt te Velp op 11 juni 2014
2
Conclusies
Dit hoofdstuk start met een terugblik en overzicht van de inspectiebevindingen
bij twee eerdere bezoeken op respectievelijk 2 mei 2013 en 6 februari 2014.
Daarna volgt een pagraaf met een overzicht van de resultaten met
concluderende toelichtingen bij het huidige bezoek. In de afsluitende paragraaf
geeft de inspectie haar conclusie.
2.1
Resultaten van eerdere inspectiebezoeken
2.1.1
Op 2 mei 2013 bleken verbetermaatregelen noodzakelijk
Na het bezoek van 2 mei 2013 was de inspectie van mening dat Stichting
Diaphora potentie had om verantwoorde kwaliteit van zorg te leveren in een
kleinschalige setting. Daarvoor waren verbeteringen echter nog wel noodzakelijk.
Er werden maatregelen verwacht ten aanzien van vooral de medicatieveiligheid,
de hygiëne en infectiepreventie, de bij- en nascholing van het personeel, de
cliëntmedezeggenschap, en het systematisch werken met het zorgdossier.
Stichting Diaphora had (en heeft) geen Bopz-aanmerking. De organisatie moest
daarom de toegepaste vrijheidsbeperkingen afbouwen of alsnog een Bopzaanmerking aanvragen voor de locatie. Een hertoetsbezoek werd aangekondigd.
2.1.2
Op 6 februari 2014 bleek onvoldoende verbetering bij eerste hertoetsbezoek
De inspectie constateerde bij dit onaangekondigd hertoetsbezoek dat 19 van de 41
getoetste normen nog onvoldoende scoorden. Dit gebeurde aan de hand van een,
ten opzichte van mei 2013 gewijzigde toezichtsinstrument, waarbij de aard van de
getoetste normen gelijk gebleven was.
Weliswaar bleken verbeteringen opgepakt zoals bijvoorbeeld ten aanzien van de
leefomgeving, hygiëne, medicatievoorziening en het zorgleefplan c.q. cliëntdossier
opgepakt. Echter, er was nog niet voldoende resultaat bereikt om aan vigerende
regelgeving en(veld)normen te voldoen. Deze tekortkomingen werden door de
bestuurder onderkend. Tijdens het bezoek is door de bestuurder toegezegd dat
binnen afzienbare tijd alsnog aan de normen voldaan zou worden.
Verdere verbetering was vooral nodig voor de thema’s medicatieveiligheid,
(congruente) cliëntdossier-voering, deskundigheid in relatie tot taaktoedeling en het
terugdringen van vrijheidsbeperkingen.
Na het eerste hertoetsbezoek werd de verbetertermijn verlengd met 4 maanden,
gelet op de bevindingen, de beperkte omvang van de zorginstelling en de
toezeggingen door de bestuurder. Tevens kondigde de inspectie aan dat een
onaangekondigd hertoetsbezoek zou plaatsvinden en dat de inspectie
handhavingsmaatregelen zal nemen indien de Stichting Diaphora in Villa Saesveldt
de normen dan nog steeds niet zou naleven.
Pagina 5 van 25
Rapport van het inspectiebezoek aan Stichting Diaphora, locatie Villa Saesveldt te Velp op 11 juni 2014
Figuur 1.
Overzicht resultaten het eerste hertoetsbezoek op 6 februari 2014
(19 van 41 beoordeelde normen scoorden niet voldoende)
Voldoet
Thema's
Voldoet niet
Oordeel n.v.t.
Niet beoordeeld
Sturen op kwaliteit en veiligheid: 6
normen
3
3
0
7
Cliëntdossier: 9 normen
Deskundigheid en inzet van
personeel: 11 normen
2
4
4
3
Medicatieveiligheid: 10 normen
5
4
Vrijheidsbeperking: 11 normen
0
2
1
5
0
1
1
1
Aantal normen
2.2
Resultaten tweede hertoetsbezoek op 11 juni 2014 opnieuw onvoldoende
In onderstaande figuur staan de resultaten van het inspectiebezoek op 11 juni 2014
schematisch weergegeven.
Figuur 2.
Overzicht
resultaten
hertoetsbezoek
op 11-6-2014
Voldoet
Thema's
Oordeel n.v.t.
Niet beoordeeld
Sturen op kwaliteit en veiligheid: 6
0
normen
Cliëntdossier: 9 normen
Voldoet niet
3
1
Deskundigheid en inzet van
0
personeel: 11 normen
0
1 0
7
4
Medicatieveiligheid: 10 normen
1
Vrijheidsbeperking: 11 normen
1
3
0
7
6
5
0
1
3
4
Aantal normen
Pagina 6 van 25
Rapport van het inspectiebezoek aan Stichting Diaphora, locatie Villa Saesveldt te Velp op 11 juni 2014
Algemeen
De inspectie hertoetste tijdens dit bezoek 22 normen. Dit zijn 3 normen meer dan
die tijdens het bezoek in februari 2014 als onvoldoende scoorden. Reden hiervoor is
dat met de herziening van het instrument een aantal normen anders zijn ingedeeld
en/of nog niet beoordeeld waren. In één geval werd tijdens het inspectiebezoek
duidelijk dat aan deze norm niet meer werd voldaan. Van de 22 normen werden 19
normen opnieuw als onvoldoende beoordeeld. De inspectie concludeerde het
volgende.
2.2.1
Resultaatsverslag onvoldoende realistisch
Hetgeen de inspectie aantrof was niet in overeenstemming met wat de inspectie op
basis van het resultaatsverslag mocht verwachten. Er is niet voldaan aan de
opdracht in het rapport van het hertoetsbezoek in februari 2014 en de toezegging
tijdens het bezoek van februari 2014 om tijdig verbeteringen te realiseren.
2.2.2
Deskundigheid van personeel niet verbeterd; nieuw elan nodig
Er is tekort aan ‘reinigend’ vermogen gezien de aanhoudende tekortkomingen. Dit is
niet professioneel en zal actief doorbroken moeten worden. Medewerkers moeten
kennis willen en kunnen nemen van nieuwe hedendaagse normen, mogelijkheden en
eventuele onmogelijkheden en dit vertalen naar de zorgpraktijk van alle dag.
Belangrijke thema’s zijn daarbij: zorginhoudelijke risico’s en risicopreventie,
medicatieveiligheid en terugdringing vrijheidsbeperking c.q. omgaan met
onbegrepen gedrag. Nadrukkelijk zullen de betrokken (para)medici hierbij de
beroepsnormen moeten uitdragen. Veranderingen vereisen aangepaste procedures
die op naleving bewaakt worden en - zo nodig - gepaste maatregelen als blijkt dat
ongewenste routines blijven bestaan.
2.2.3
Medicatieketen moet veiliger in samenwerking met apotheker
Opgestelde procedures voor het beheer en de distributie zullen opnieuw tegen het
licht gehouden moeten worden met het oog op de “Veilige principes binnen de
medicatieketen”. De professionele input van zowel de voorschrijvende arts als de
apotheker zijn daarbij noodzakelijk. De zorgaanbieder blijft eindverantwoordelijk
voor verantwoorde zorg in deze.
2.2.4
Nog op weg naar verbetering: meer slagvaardigheid en bredere expertise nu vereist
Het verbeterproces hapert op een aantal punten. Om de zorg op verantwoorde wijze
te organiseren en de kwaliteit ervan te (kunnen) bewaken zal de zorgaanbieder nu
echt moeten doorpakken. Er is meer daadkracht noodzakelijk om op korte termijn
gewenst resultaat te boeken. De inspectie constateert opnieuw dat de wil om te
verbeteren aanwezig is, maar signaleert ook een zekere onkunde in bijvoorbeeld het
onrealistische resultaatverslag dat werd aangeleverd. Tijdens het inspectiebezoek
werd duidelijk dat de bestuurder vanuit de Raad van Toezicht een verregaande
delegatie van bevoegdheden heeft gekregen waardoor de bestuurder een grote
vrijheid heeft om op eigen inzichten en voorkeuren verbeteringen door te voeren.
Voor het inhoudelijk bijsturen en vlottrekken van het verbeterproces, mist de
organisatie bredere aanvullende expertise.
2.3
Conclusie
Stichting Diaphora voldoet in Villa Saesveldt niet aan alle getoetste normen. De
inspectie heeft - op basis van de resultaatsverslagen en het laatste
hertoetsbezoek – onvoldoende vertrouwen dat deze normen op korte termijn
alsnog zullen worden nageleefd.
Pagina 7 van 25
Rapport van het inspectiebezoek aan Stichting Diaphora, locatie Villa Saesveldt te Velp op 11 juni 2014
In het volgende hoofdstuk wordt aangegeven wat er verwacht wordt van de
zorgaanbieder en wat de vervolgacties van de inspectie zi jn.
Pagina 8 van 25
Rapport van het inspectiebezoek aan Stichting Diaphora, locatie Villa Saesveldt te Velp op 11 juni 2014
3
Handhaving
In dit hoofdstuk staat een overzicht van de wijze van handhaving, de te treffen
maatregelen door de zorgaanbieder en worden de vervolgacties van de inspectie
vermeld.
3.1
Aanleiding voor het instellen van verscherpt toezicht
De inspectie ziet zich genoodzaakt om verscherpt toezicht in te stellen
gedurende een periode van 6 maanden ter handhaving van de naleving van weten regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden om de risico’s op
onverantwoorde zorg en/of gezondheidsschade te beperken. Ondanks twee
eerdere inspectieonderzoeken en het herhaald aandringen op verbeteringen
sinds mei 2013, is in juni 2014 opnieuw gebleken dat de organisatie en kwaliteit
van zorg niet voldoet aan de eisen die hieraan gesteld mogen worden.
3.2
Door de zorgaanbieder te treffen maatregelen
Van de Stichting Diaphora wordt verwacht dat zij - uiterlijk 8 januari 2015 - aan
alle normen (gaat) voldoen die de inspectie in haar toezicht op de ouderenzorg
beoordeeld. De tabellen in hoofdstuk 4 betreft het geheel van deze normen. De
inspectie gaat ervan uit dat hoofdstuk 4 voldoende informatie bevat om de
benodigde verbeteringen uit te voeren om te voldoen aan de hieronder
genoemde normen.
Onderstaande normen bleken bij het inspectiebezoek op 11 juni 2014 niet
nageleefd.
Betreffende de sturing op kwaliteit en veiligheid
1.1 De zorgaanbieder verzamelt op structurele wijze kwaliteitsinformatie en
gebruikt dit voor kwaliteitsverbetering.
1.2 (bijna) Fouten worden systematisch en structureel gemeld, verzameld,
geanalyseerd en gebruikt voor verbeteracties.
1.3 De zorgaanbieder heeft een klachtenregeling conform de wet en maakt
deze bekend bij de cliënt en/of zijn vertegenwoordiger.
Betreffende het cliëntdossier
2.5 De in het zorg-/ondersteuningsplan beschreven zorg/ondersteuningsproblemen, de doelen, acties, rapportage en evaluaties
zijn congruent met elkaar.
Betreffende de inzet van deskundig personeel
3.3 Medewerkers hebben voldoende kennis van en vaardigheden voor de
doelgroep van cliënten.
3.5 Alleen bevoegde en bekwame medewerkers voeren voorbehouden en
risicovolle handelingen uit.
3.6 Medewerkers krijgen de benodigde scholing om verantwoord te kunnen
werken met de doelgroep en de zorgproblematiek van de cliënten.
3.11 Medewerkers werken volgens relevante gedragscodes. (gedrags-,
meld)codes.
Pagina 9 van 25
Rapport van het inspectiebezoek aan Stichting Diaphora, locatie Villa Saesveldt te Velp op 11 juni 2014
Betreffende de medicatieveiligheid
4.1 De arts en de apotheker verrichten jaarlijks een medicatiebeoordeling voor
alle cliënten.
4.2 De medicatie wordt alleen gemalen met schriftelijk instemming per
geneesmiddel van arts en/of apotheker.
4.3 De zorgaanbieder bepaalt in dialoog met de cliënt of de medicatie geheel
of gedeeltelijk in eigen beheer wordt gegeven en legt de gemaakte
afspraken daarover vast in het zorg-/ondersteuningsplan.
4.4 De procedure rondom uitzetten, toedienen en registreren is beschreven in
een procedure farmaceutische zorg.
4.7 Niet GDS medicatie wordt door een tweede bekwaam persoon
gecontroleerd, of er is een afspraak met de apotheek dat het geen
risicovolle medicatie betreft voor deze cliënt.
4.11 Er is geborgd beleid rondom de omvang, identiteit en opslag van de
voorraad geneesmiddelen.
Betreffende vrijheidsbeperking
5.2 Voorafgaand aan de vrijheidsbeperkende maatregel(en) is een
(probleem)analyse verricht van het gedrag van de cliënt.
5.3 Voorafgaand aan de inzet van de psychofarmaca vindt een psychosociale of gedragsinterventie plaats.
5.8 Medewerkers passen vrijheidsbeperkende maatregel(en) zorgvuldig toe.
5.10 De zorgaanbieder heeft werkinstructies (protocollen) over het toepassen
van alle vrijheidsbeperkende maatregelen.
5.11 De zorgaanbieder heeft een (correcte) registratie van vrijheidsbeperkende
maatregelen op locatie- of teamniveau.
3.3
Resultaatsverslagen
Om de voortgang van de noodzakelijke verbeteringen te kunnen volgen en
bewaken verwacht de inspectie respectievelijk uiterlijk eind augustus 2014 en
eind oktober 2014 en eind december 2014 resultaatsverslagen van de op dat
moment bereikte resultaten.
In
-
3.4
deze resultaatsverslagen moet duidelijk beschreven staan:
welk eindresultaat en/of welke norm wordt nagestreefd.
Welke termijn daarvoor nodig is
Welke acties genomen zijn en worden om het gewenste resultaat te bereiken
Welke voortgang daarin bereikt is en welk feitelijk (tussen)resultaat dit heeft
opgeleverd en de wijze waarop dit (tussen)resultaat gemeten is.
Of voldaan is aan de norm; in casu het bedoelde resultaat
Of dit binnen de gestelde termijn was.
Vervolgacties inspectie
Na het inspectiebezoek op 11 juni 2014 is er op 2 juli 2014 een gesprek gevoerd met
betrokken bestuurder en voorzitter van de Raad van Toezicht over het onvoldoende
voldoen van Stichting Diaphora aan geldende normen en regelgeving. Doel van dit
gesprek was de noodzaak van verbeteringen te benadrukken, te bepalen hoe de rol van
de toezichthouder vorm kreeg en te bepalen wat dit betekent voor de verdere invulling
van het vervolgtoezicht op de zorg in Villa Saesveldt. Ook is de gebruikelijk werkwijze
bij het instellen van verscherpt toezicht kort toegelicht in het gesprek van 2 juli 2014.
Van dit gesprek is een kort verslag gemaakt in een aparte brief.
Pagina 10 van 25
Rapport van het inspectiebezoek aan Stichting Diaphora, locatie Villa Saesveldt te Velp op 11 juni 2014
Over de aankondiging van het instellen van verscherpt toezicht en de wijze waarop dit
invulling zal krijgen ontvangt de Stichting Diaphora separaat bericht.
Voordat de inspectie besluit of het verscherpt toezicht kan worden beëindigd,
neemt de inspectie kennis van (tussentijdse) resultaats- en voortgangsrapportages en
voert de inspectie één of meer onaangekondigde inspectiebezoeken uit om te
beoordelen of de risico’s op onverantwoorde zorg en gezondheidsschade voor de cliënt
zijn weggenomen. De inspectie zal begin januari 2015 beoordelen of het verscherpt
toezicht kan worden opgeheven, moet worden verlengd of dat er verdere stappen
genomen moeten worden.
Pagina 11 van 25
Rapport van het inspectiebezoek aan Stichting Diaphora, locatie Villa Saesveldt te Velp op 11 juni 2014
4
Resultaten inspectiebezoek
Dit hoofdstuk start met een overzicht per thema van de scores op de normen. De
inspectie geeft in dit hoofdstuk in principe alleen een toelichting als niet aan de
norm is voldaan. In sommige gevallen zal ook bij normen waar wel aan is
voldaan een toelichting opgenomen kunnen worden. Niet van toepassing wordt
gescoord als de situatie waarop de norm van toepassing is, in deze locatie of
binnen het team nooit voorkomt. Niet beoordeeld betekent dat de situatie
waarop de norm van toepassing is, op de locatie wel voorkomt, maar niet aan de
orde is geweest tijdens het bezoek. De nummering van de normen is niet altijd
opeenvolgend. Dit komt omdat de normen uit een groter normenbestand komen
en niet alle normen uit dit bestand worden getoetst.
1.1
1.2
1.3
De zorgaanbieder verzamelt op structurele wijze
kwaliteitsinformatie en gebruikt dit voor
kwaliteitsverbetering.
x
(bijna) Fouten worden systematisch en structureel
gemeld, verzameld, geanalyseerd en gebruikt voor
verbeteracties.
x
De zorgaanbieder heeft een klachtenregeling
conform de wet en maakt deze bekend bij de cliënt
en/of zijn vertegenwoordiger.
x
Niet beoordeeld
Oordeel n.v.t.
Voldoet niet
Sturen op kwaliteit en veiligheid
Voldoet
4.1
1.4
De zorgaanbieder regelt
cliëntenmedezeggenschap.
x
1.5
De zorgaanbieder heeft in- en exclusiecriteria voor
cliënten.
x
1.8
De zorgaanbieder zorgt er voor dat zinvolle
dagbesteding in voldoende mate aanwezig is.
x
Toelichting algemeen:
Tijdens het onderhavige inspectiebezoek bleek dat de bestuurder jaarlijks contact
had met de Raad van Toezicht. De strekking van het tweede kritische
inspectierapport naar aanleiding van het bezoek in februari 2014 was voor
bestuurder en toezichthouders geen aanleiding voor extra overleg.
Toelichting per norm waaraan niet werd voldaan:
1.1
Relevante kwaliteitsindicatoren werden niet structureel en/of onbetrouwbaar
verzameld en/of niet binnen maximaal een jaar gebruikt op de locatie/team
om de kwaliteit te verbeteren.
Doordat registraties ontbreken, kan Villa Saesveldt niet volledig volgens de
Pagina 12 van 25
Rapport van het inspectiebezoek aan Stichting Diaphora, locatie Villa Saesveldt te Velp op 11 juni 2014
plan-do-check-act-cyclus werken. Signalen over de kwaliteit van de zorg
worden daardoor gemist. Met als mogelijk gevolg dat de noodzaak voor
verbetering niet of te laat wordt gezien. (zie ook punt 1.2).
Wat betreft de cliënttevredenheid waren op 5 juni 2014 enkele familieleden
van cliënten aangeschreven ten behoeve van informatie voor de CQ index; de
resultaten hiervan waren tijdens het bezoek nog niet binnen en/of verwerkt.
1.2
Meldingen werden door management in postvak of mondeling ontvangen en
gaven geregeld aanleiding voor (kleine) oplossingen die met instructies in het
zogeheten communicatieschrift worden opgetekend. Een systematische
analyse van het totaal van ongewenste (bijna)incidenten op locatieniveau,
waarbij grondig gezocht werd naar mogelijke patronen vond tot heden echter
niet plaats. Ook constateerde de inspectie dat niet alle fouten en vergissingen
werden gemeld (zie bijvoorbeeld de constateringen bij medicatieveiligheid).
1.3
Tijdens het bezoek bleek dat samenwerking geregeld is met de landelijk
werkende klachtencommissie LKGZ die gezeteld is op Lotterstraat 34, 2021
RG te Haarlem (Stichting Klachtencommissie Gezondheidszorg/ www.lkgz.nl).
Deze klachtencommissie bleek voor klagers direct toegankelijk. Hiermee is de
klachtenregeling van Villa Saesveldt gewaarborgd ex WKCZ. De zorgaanbieder
maakte ten tijde van het inspectiebezoek de regeling nog niet of onvoldoende
op een actieve, passende wijze bekend bij de cliënt en/of zijn
vertegenwoordiger.
Pagina 13 van 25
Rapport van het inspectiebezoek aan Stichting Diaphora, locatie Villa Saesveldt te Velp op 11 juni 2014
Niet beoordeeld
Oordeel n.v.t.
Voldoet niet
Cliëntdossier
Voldoet
4.2
2.1
Iedere cliënt heeft een zorg-/ondersteuningsplan.
x
2.2
De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger is aantoonbaar
betrokken bij het opstellen van en heeft aantoonbaar
ingestemd met het zorg-/ondersteuningsplan.
x
De wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen
van de cliënt zijn de basis voor de zorg/ondersteuningsdoelen.
x
2.3
2.4
2.5
2.6
Risico's voor de cliënt zijn geïnventariseerd door de
zorgverleners en de zorg en ondersteuning zijn hierop
gebaseerd.
De in het zorg-/ondersteuningsplan beschreven zorg/ondersteuningsproblemen, de doelen, acties, rapportage
en evaluaties zijn congruent met elkaar.
In het cliëntdossier is informatie van betrokken
disciplines op een afgesproken plaats terug te vinden.
x
x
x
2.7
In het cliëntdossier is de dagelijkse rapportage
opgenomen.
x
2.9
In het zorg-/ondersteuningsplan is vastgelegd welke
disciplines met welke verantwoordelijkheden zijn
betrokken bij de verschillende onderdelen van de
zorgverlening.
x
De cliënt of de cliëntvertegenwoordiger is betrokken bij
de periodieke evaluatie van het zorg/ondersteuningsplan.
x
2.10
Toelichting per norm waaraan niet werd voldaan:
2.5
De rapportage en de zorg-/ondersteuningsdoelen en acties hingen
onvoldoende logisch met elkaar samen. Tijdens het inspectiebezoek
zag de inspectie dat bijvoorbeeld bloedsuikerwaarden geregistreerd
waren, terwijl in het dossier van de betreffende cliënt niet helder
beschreven was in welk kader deze activiteit plaatsvond en wie
wanneer en met welk doel opdracht had gegeven.
Ook werd niet over alle gestelde zorgdoelen rapportage aangetroffen.
De inhoud van de rapportages bleek vooral de ADL en de stemming te
betreffen. Door het ontbreken van doelgerichte rapportage is
doelgerichte evaluatie niet goed mogelijk.
De evaluaties handelden niet of onvoldoende over zowel
zorgproblemen, zorg-/ondersteuningsdoelen en zorgacties. In de
gecontroleerde dossiers bleek de evaluatie van de zorg niet altijd
navolgbaar in relatie tot gestelde zorg/ondersteuningsdoelen en
Pagina 14 van 25
Rapport van het inspectiebezoek aan Stichting Diaphora, locatie Villa Saesveldt te Velp op 11 juni 2014
bleken de verslagen van periodiek MDO wisselend wel en niet in de
cliëntdossiers aanwezig. In een enkel geval bleek het verslag niet
aanwezig te zijn omdat de schrijver afwezig was wegens vakantie.
Pagina 15 van 25
Rapport van het inspectiebezoek aan Stichting Diaphora, locatie Villa Saesveldt te Velp op 11 juni 2014
3.1
Medewerkers werken cliëntgericht.
3.2
Medewerkers kennen de impact van hun bejegening op het
gedrag van de cliënt.
3.3
Medewerkers hebben voldoende kennis van en vaardigheden
voor de doelgroep van cliënten.
3.4
Medewerkers werken op een verantwoorde manier met
relevante richtlijnen, protocollen en/of werkinstructies.
3.5
Alleen bevoegde en bekwame medewerkers voeren
voorbehouden en risicovolle handelingen uit.
3.6
3.7
Medewerkers krijgen de benodigde scholing om verantwoord te
kunnen werken met de doelgroep en de zorgproblematiek van
de cliënten.
Niet beoordeeld
Oordeel n.v.t.
Voldoet niet
Deskundigheid en inzet personeel
Voldoet
4.3
x
x
x
x
x
x
De zorgaanbieder zet op de juiste momenten voldoende
deskundige medewerkers in ter uitvoering van de dagelijkse
zorg.
x
3.8
De zorgaanbieder regelt dat vakinhoudelijk specialisten in
voldoende mate beschikbaar zijn.
x
3.9
De zorgaanbieder verzamelt, analyseert en onderneemt zo
nodig acties met betrekking tot belangrijke contextuele factoren
van inzet van personeel.
x
Medewerkers en management kennen de grenzen van de
verantwoordelijkheden en bevoegdheden en schakelen tijdig
vakinhoudelijke specialisten in.
x
3.10
3.11
Medewerkers werken volgens relevante gedragscodes.
(gedrags-, meld)codes.
x
Toelichting algemeen:
In vergelijking met het bezoek in februari 2014 scoorden dezelfde normen
onvoldoende.
Toelichting per norm waaraan niet werd voldaan:
3.3
Medewerkers kenden niet of onvoldoende de zorg- en
ondersteuningsproblematiek waarmee de cliënten te maken hadden.
Ten opzichte van het inspectiebezoek in februari bleek er niets te zijn
veranderd terwijl het resultaatsverslag anders vermeldde. De 21 medewerkers
(twee helpenden niveau 2, twee verpleegkundigen niveau 4 en zeventien
Pagina 16 van 25
Rapport van het inspectiebezoek aan Stichting Diaphora, locatie Villa Saesveldt te Velp op 11 juni 2014
verzorgenden niveau 3) bleken al lange tijd geen scholing gevolgd te hebben.
De arts verzorgde meer dan een jaar geleden een training farmaceutische
zorg en de e-learningsmodules inzake ‘medicatieveiligheid’ en ‘hygiëne en
wondverzorging’ vonden plaats in een pilot in 2013 of eerder en werd gevolgd
door 5 medewerkers. Andere scholing, bijvoorbeeld om de specifieke
problemen van de doelgroep eigen te maken, bleef achterwege.
Sinds het laatste inspectiebezoek in februari 2014 waren er twee
werkoverleggen. Eén rond 12 maart 2014 en één op 14 april 2014. Uit de
verslagen hiervan (betreffende zorgteamoverleg en gesprekken met
nachtdiensten) bleek dat er geen zorginhoudelijke onderwerpen aan de orde
waren; de besproken onderwerpen waren huishoudelijk en/of taakverdelend
van aard. Het voorlaatste zorgteamoverleg op 16 oktober 2013 betrof tevens
een omgangsadvies door een geconsulteerde psychologe.
3.5
Het was niet of onvoldoende geborgd dat alleen bevoegd en bekwaam
personeel voorbehouden en risicovolle handelingen uitvoerde.
Er was geen of onvoldoende scholing in risicovolle en voorbehouden
handelingen.
Injecteren is een zogenaamde voorbehouden handeling ex de wet BIG.
In dat verband is het de inspectie niet duidelijk kunnen worden hoe de
(bevoegdheid en) bekwaamheid vanaf helpende niveau 2 (deze mag
injecteren in Villa Saesveldt) geborgd is. Het was bijvoorbeeld niet navolgbaar
hoe de instruerende persoon zelf bekwaam gebleven was. Daarnaast vereist
bekwaamheid niet alleen de noodzakelijke technische vaardigheid maar vooral
ook het adequaat medisch-verpleegkundig inzicht daaromheen.
3.6
Tijdens het inspectiebezoek kon het management geen scholingsplan
overhandigen , passend bij de behoeftes van de doelgroep en het
deskundigheidsniveau van de medewerkers.
Bestuurder gaf te kennen dat dit pas in de tweede helft van 2014 tot stand
zou komen. De uitvoering zou plaats gaan vinden in 2015. De overeenkomst
met een wijkverpleegkundig team om zo nodig zorg te dragen voor
verpleegtechnische handelingen was nog in concept.
3.11 Er bleken nog geen documenten beschikbaar waarin de gedragscode en het
huisreglement opgenomen zijn. Deze bevinding wijkt derhalve af van de
vermelde resultaten in het oorspronkelijke resultaatsverslag.
De beroepscode van de eigen beroepsgroep was niet of onvoldoende bekend
en/of er werd niet of onvoldoende naar gehandeld. De brochure van de
inspectie over seksueel grensoverschrijdend gedrag tussen medewerker en
cliënt was evenmin bekend bij medewerkers en/of er werd niet of
onvoldoende naar gehandeld (brochure: het mag niet, het mag nooit).
Uit gesprekken met medewerkers bleek dat er wel huisregels werden
toegepast namelijk het ‘algemeen afgesloten houden’ van buitendeuren en
algemene toepassing van deursensoren. Dit beleid correspondeert in ieder
geval niet met het gestelde in de WGBO respectievelijk de wet Bopz.
Pagina 17 van 25
Rapport van het inspectiebezoek aan Stichting Diaphora, locatie Villa Saesveldt te Velp op 11 juni 2014
4.1
De arts en de apotheker verrichten jaarlijks een
medicatiebeoordeling voor alle cliënten.
x
4.2
De medicatie wordt alleen gemalen met schriftelijke
instemming per geneesmiddel van de arts of apotheker.
x
4.3
De zorgaanbieder bepaalt in dialoog met de cliënt of de
medicatie geheel of gedeeltelijk in eigen beheer wordt
gegeven en legt de gemaakte afspraken daarover vast in het
zorg-/ondersteuningsplan.
x
4.4
4.5
4.6
4.7
4.8
4.9
4.11
De procedure rondom uitzetten, toedienen en registreren is
beschreven in een procedure farmaceutische zorg.
x
Medewerkers signaleren werking en bijwerking van het
toegediende geneesmiddel.
x
Niet GDS medicatie wordt door een tweede bekwaam
persoon gecontroleerd, of er is een afspraak met de
apotheek dat het geen risicovolle medicatie betreft voor deze
cliënt.
x
De medewerker past door de apotheek uitgezette medicatie
alleen aan op aantoonbaar voorschrift van de arts.
Er is geborgd beleid rondom de omvang, identiteit en opslag
van de voorraad geneesmiddelen.
Niet beoordeeld
x
Medewerkers die hulp bieden bij de medicatie beschikken
over een actueel medicatieoverzicht en toedienlijst van de
apotheker.
De medewerker parafeert de toegediende of aangereikte
medicatie op (door de apotheek verstrekte) toedienlijst.
Oordeel n.v.t.
Voldoet niet
Medicatieveiligheid
Voldoet
4.4
x
x
x
Toelichting algemeen
De inspectie heeft besloten norm 4.2 opnieuw te scoren ondanks dat deze in
februari als voldoende werd beoordeeld. Bij het onderhavige bezoek heeft tevens
hertoetsing plaatsgevonden van norm 4.3. Deze was in februari 2014 nog niet
beoordeeld terwijl dit – in het kader van het gescheiden zijn van wonen en zorg - in
Villa Saesveldt wel aan de orde is.
Toelichting per norm waar niet aan wordt voldaan:
4.1 De medicatiebeoordeling was niet aantoonbaar voor alle cliënten en er was
geen speciale aandacht voor polyfarmacie.
Pagina 18 van 25
Rapport van het inspectiebezoek aan Stichting Diaphora, locatie Villa Saesveldt te Velp op 11 juni 2014
In de overeenkomst met de apotheek (d.d. 26 maart 2014) is dit wel
overeengekomen. Uit toegezonden overdrachtsgegevens (verslag artsenvisite
d.d. 3 april 2014) bleek dat er sprake is van een periodieke
medicatiebeoordeling, maar uit inzage in individuele cliëntendossiers bleek dat
deze jaarlijkse beoordeling van arts en apotheker, inclusief de maatregelen
die hieruit volgden, niet bij alle cliënten navolgbaar opgetekend was. Evenmin
is duidelijk geworden of polyfarmacie een expliciet evaluatiecriterium was.
4.2
Malen per geneesmiddel was niet geautoriseerd door een arts of op de
toedienlijst was niet opgenomen dat mag worden gemalen en wijze van
toediening was niet beschreven. Deze norm scoort alsnog onvoldoende omdat
terloops aan de inspectie kenbaar werd gemaakt dat ten tijde van het
inspectiebezoek bijna alle bewoners gemalen medicatie kregen. De inspectie
heeft niet gezien dat dit op voorschrift van de arts gebeurde en op de
toedienlijsten vermeld stond door de apotheker (zie ook 5.8).
4.3
Ten tijde van het inspectiebezoek had geen van de cliënten de medicatie in
eigen beheer. De zorgaanbieder had geen procedure om te bepalen of de
cliënt de medicatie geheel of gedeeltelijk op verantwoorde wijze in eigen
beheer kan houden. De zorgaanbieder had daarom ook niet beschreven dat de
cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger actief betrokken moet zijn bij het maken
van afspraken over het geheel of gedeeltelijk zelf beheren van medicatie en
dat hiervoor afspraken moeten worden opgenomen in het zorgdossier.
4.4
Er was een procedure waarin bepaalde aspecten rondom gereed maken,
toedienen en de wijze van registreren benoemd zijn maar deze bleken
onvoldoende en/of onvolledig volgens de Veilige principes in de
medicatieketen te zijn vastgelegd. Onduidelijk is of de apotheker betrokken
was bij het opstellen van de Werkinstructie Medicatieprotocol. Het is gebleken
dat de apotheker bijvoorbeeld nog niet de lijst met risicovolle medicamenten,
die een bekwame tweede controle behoeven, heeft opgesteld. Een tweede
controle bleek enkel bij het toedienen van insuline gebruikelijk.
4.7
Voor niet gebaxterde medicatie waren geen of onduidelijke afspraken met de
apotheken over het toepassen van de tweede controle (zie 4.4).
De tweede controle werd niet of onvoldoende bekwaam uitgevoerd en het was
onvoldoende traceerbaar wie dat deed en hoe het gebeurde. Ter toelichting:
de tweede controle werd wel uitgevoerd, maar de bekwaamheid is niet
geborgd gebleken. Het opleidingsniveau en de bij/nascholing zijn niet altijd
toereikend gebleken. Verder was tot moment van toediening niet altijd
voldoende duidelijk welke medicatie het betrof; zeker wanneer het om
gemalen toediening ging. De toedienlijsten en de te naamgestelde eenheden
(bijvoorbeeld in geval van zo nodig medicatie in EVS) bleken bij feitelijke
toediening niet altijd bij de hand. Hierdoor was controle niet mogelijk tot vlak
voor inname.
4.11 Er waren middelen niet op naam in voorraad en/of meer dan ‘de dokterstas’ in
kast. Er was een voorraadlijst maar onduidelijk was of deze door de apotheker
was opgesteld in overleg met de behandelend arts. De voorraad omvatte ook
andere middelen dan op deze lijst genoemd. Bovendien bleek dat
restmedicatie van overledenen aan de voorraad toegevoegd werd zoals
bijvoorbeeld morfinepreparaten (ampullen 10 mgr).
Er was registratie van gebruik van de voorraad maar deze klopte niet.
Sommige in de instelling aanwezige geneesmiddelen waren over de
vervaldatum. Periodieke controles werden niet of onzorgvuldig uitgevoerd; de
Pagina 19 van 25
Rapport van het inspectiebezoek aan Stichting Diaphora, locatie Villa Saesveldt te Velp op 11 juni 2014
inspectie trof steekproefsgewijs zalf aan (triamcinolae op 20 december 2013
geopend) die langer dan 90 dagen na opening in gebruik was zonder dat
vaststond of dit kon.
Er was geen aantoonbare periodieke controle op de voorraad ondanks dat was
overeengekomen dat de apotheker hiervoor verantwoordelijk was.
De medicatiekast was wel op slot; het sleutelbeleid en de
bevoegdhedenregeling waren echter zodanig dat de medicijnkast/-kar en de
opiatenkast feitelijk voor alle medewerkers toegankelijk waren. Dit zonder dat
navolgbaar was wie op welke dag verantwoordelijk was voor een zorgvuldige
medicatiedistributie.
Medicatie onder opiumwetgeving werd niet in aparte afgesloten kast/kluis
bewaard en de voorraad bleek niet goed geregistreerd.
Datum openen van dranken en druppels werden vaak wel en soms niet
geregistreerd op doosjes, maar nooit op de primaire verpakking. Daarmee
bleef onduidelijk tot welke datum dranken en druppels te gebruiken waren
vanaf het openen.
5.1
5.2
De zorgaanbieder beschrijft visie en beleid over preventie,
besluitvorming en uitvoering van vrijheidsbeperkende
maatregelen.
Niet beoordeeld
Oordeel n.v.t.
Voldoet niet
Vrijheidsbeperking
Voldoet
4.5
x
Voorafgaand aan de vrijheidsbeperkende maatregel(en) is
een (probleem)analyse verricht van het gedrag van de
cliënt.
x
5.3
Voorafgaand aan de inzet van de psychofarmaca vindt een
psychosociale- of gedragsinterventie plaats.
x
5.4
In dialoog met cliënt vindt multidisciplinaire besluitvorming
plaats over de vrijheidsbeperkende maatregel(en).
x
5.5
Een arts of een gedragskundige is verantwoordelijk voor
het besluit om over te gaan tot de vrijheidsbeperkende
maatregel(en).
x
5.6
De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger geeft toestemming
voor de vrijheidsbeperkende maatregel(en).
x
5.7
Alle vrijheidsbeperkende maatregelen zijn opgenomen in
het cliëntdossier.
x
5.8
Medewerkers passen vrijheidsbeperkende maatregel(en)
zorgvuldig toe.
5.9
De zorgaanbieder zorgt voor toetsing van besluitvorming
en uitvoering, door een niet bij de behandeling betrokken
deskundige, als fixatie met onrustband, afzonderen in een
x
x
Pagina 20 van 25
Rapport van het inspectiebezoek aan Stichting Diaphora, locatie Villa Saesveldt te Velp op 11 juni 2014
daarvoor bestemde ruimte of separatie worden toegepast.
5.10
De zorgaanbieder heeft werkinstructies (protocollen) over
het toepassen van alle vrijheidsbeperkende maatregelen.
x
5.11
De zorgaanbieder heeft een registratie van
vrijheidsbeperkende maatregelen op locatie- of
teamniveau.
x
Toelichting algemeen:
De instelling had haar beleid inzake vrijheidsbeperking beschreven waarbij het
nee, tenzij principe leidend is. Het beleid bleek nogal gericht op toepassingen ex
Bopz, terwijl de instelling niet over een Bopz-erkenning beschikt.
Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan:
5.2
De cliënt was niet of onvoldoende door een arts onderzocht of medischeoorzaken ten grondslag liggen aan het gedrag. In relatie tot ingestelde
vrijheidsbeperkingen zijn over deze onderzoeken geen gegevens in
cliëntdossiers aangetroffen.
De analyse was niet of onvoldoende terug te vinden in het cliëntdossier en/of
uit de analyse bleek niet of onvoldoende dat de vrijheidsbeperkende
maatregel(en) in het licht van subsidiariteit, proportionaliteit en doelmatigheid
beoordeeld waren door betrokken disciplines. Op basis van de aanvullende
informatie constateert de inspectie dat het beëindigen van de
vrijheidsbeperkende toepassing van de verpleegdeken na overleg tussen arts
en verzorging was gerealiseerd. Het tijdelijk voornemen en de evaluatieve
bevindingen bleken echter niet navolgbaar toegelicht/opgetekend in het
cliëntendossier.
5.3
In het cliëntdossier was niet of onvoldoende terug te vinden dat voorafgaand
aan de inzet van psychofarmaca een psychosociale of gedragsinterventie heeft
plaatsgevonden.
5.8
Medewerkers pasten vrijheidsbeperkende maatregel(en) onzorgvuldig toe
(niet volgens het protocol en/of op geïndividualiseerde wijze). De inspectie
trof een niet passend matras bij toepassing van bedhek met
bedhekbescherming. De veldnormen hieromtrent waren niet bekend.
Daarnaast merkt de inspectie op dat het gemaskeerd toedienen van gemalen
medicatie zonder expliciete instemming van de cliënt of de
cliëntvertegenwoordiger niet is toegestaan in Villa Saesveldt.
5.10 De medewerkers kenden de werkinstructies niet en konden ze niet laten zien.
De inspectie heeft geen protocollen voor toepassing van vrijheidsbeperking
aangetroffen ondanks dat dit vermeld stond in het resultaatverslag.
Er was geen risicoanalyse beschreven van de vrijheidsbeperkende maatregel
bijvoorbeeld aandacht voor consequenties voor de zorg bij uitval apparatuur
(bij sensor, camera, uitluisteren, chip in schoen) en aandacht voor juist
gebruik.
5.11 De registratie van vrijheidsbeperkende maatregelen op team of locatieniveau
correspondeerde niet helemaal met hetgeen in cliëntdossiers stond.
Pagina 21 van 25
Rapport van het inspectiebezoek aan Stichting Diaphora, locatie Villa Saesveldt te Velp op 11 juni 2014
Bijlage 1 Geraadpleegde documenten
De onderstaande documenten zijn door de inspectie gebruikt bij het
uitvoeren van het inspectiebezoek en het opstellen van dit rapport.
De inspectie heeft de documenten niet in totaliteit beoordeeld, maar op
specifieke onderwerpen doorgenomen.
-
Beleidsnotitie Beschermende en Vrijheidsbeperkende Maatregelen &
Middelen in het kader van de wet BOPZ en WGBO (versie maart 2014)
Overzicht Maatregelen en Middelen – locatie Villa Saesveldt (versie mei 2014)
Leveringsovereenkomst met de Apotheek (d.d. 26 maart 2014)
Werkinstructie Medicatie Protocol (zonder datum)
Afschrift email d.d. 6 juni 2014 aan (vertegenwoordiger van) cliënt inzake
Vragenlijst (klant)Ervaring Zorg
Afschrift email d.d. 14-4-2014 over aanbod en invulling verpleegkundige triage
door Innoforte
Klachtenreglement Stichting Klachten commissie Gezondheidszorg
(versie 1.5 --01-09-2013)
Notulen van Zorgteamoverleg
op d.d. 16-10-2013 en d.d. 14-04-2014
Verslag van besproken items na gesprek met nachtdiensten
(verslagdatum 12-03-2014)
Email aan IGZ d.d. 12-6-2014 over MDO verslaglegging
Email aan IGZ d.d. 25-6-2014 met gereviseerd resultatenverslag
Pagina 22 van 25
Rapport van het inspectiebezoek aan Stichting Diaphora, locatie Villa Saesveldt te Velp op 11 juni 2014
Bijlage 2 Overzicht wetten, veldnormen, circulaire en
rapporten
Wetgeving:
Algemene wet bijzondere ziektekosten (AWBZ).
Kwaliteitswet zorginstellingen.
Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG).
Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO): Wijzigingswet
Burgerlijk Wetboek.
Wet klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ).
Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen (WMCZ).
Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet Bopz).
Besluit klachtenbehandeling Bopz.
Besluit rechtspositieregelen Bopz.
Besluit middelen en maatregelen Bopz.
Besluit patiëntendossier Bopz.
Besluit vaststelling van de minimumeisen voor de (verplichte) meldcode
huiselijk geweld en kindermishandeling.
Besluit zorgplanbespreking AWBZ-zorg.
Veldnormen:
Beleidsdocument veilig melden, KNMG, 2007.
Handreiking werkvoorraad geneesmiddelen, Actiz, GGZ Nederland, VGN,
2010.
Handreiking Veilige principes in de medicatieketen, ActiZ, KNMP, NVZA,
Verenso, BTN, LHV, LOC, NHG, NPCF, V&VN, 2012.
Intentieverklaring Zorg voor Vrijheid, samen naar minder vrijheidsb eperking,
CG-raad, LOC-LPR, Platform VG, NIP-NVO, NVAVG, NVVA, Sting, V&VN,
ActiZ, VGN en IGZ, 2008.
Klachtenrichtlijn gezondheidszorg versie 3.0, KNMG, 2005.
Kwaliteitsdocument 2013 Verpleging, Verzorging en Zorg Thuis.
Landelijke instructie voor Toediening Gereedmaken van medicatie in
verpleeg- en verzorgingshuizen, V&VN, 2008.
Nationale beroepscode van Verpleegkundigen en Verzorgenden, 2007.
Richtlijn Overdracht van medicatiegegevens in de keten, ActiZ, GGZ Ned.,
IGZ, KNMG, KNMP, LEVV, LHV, NFU, NHG, NICTIZ, NPCF, NVVA, NVZ, NVZA,
Orde, V&VN, VWS,ZN, FNT, NMT en VGN, 2008.
RIVM Hygiënerichtlijnen voor verpleeghuizen en woonzorgcentra, 20 12.
Richtlijn Probleemgedrag, Verenso, 2006.
Risicovolle medicatie in verband met dubbele controle, KNMG, 2013
Van incident naar fundament, Movisie, 2005.
Circulaires en rapporten:
Bulletin ‘Het mag niet, het mag nooit: seksuele intimidatie door hulpverleners
in de gezondheidszorg’, IGZ, augustus 2004.
Cultuuromslag terugdringen vrijheidsbeperking bij kwetsbare groepen in
langdurige zorg volop gaande, duidelijke ambities voor 2011 nodig, IGZ,
december 2010.
De dagelijkse bezetting en kwaliteit van zorg in instellingen voor langdurige
zorg, Nivel, 2012.
Extra inspanning noodzakelijk voor terugdringen vrijheidsbeperking in
langdurige zorg, IGZ, 2012.
Pagina 23 van 25
Rapport van het inspectiebezoek aan Stichting Diaphora, locatie Villa Saesveldt te Velp op 11 juni 2014
Medicatieveiligheid flink verbeterd in herbeoordeelde instellingen langdurige
zorg en zorg thuis, IGZ, 2011.
Richtinggevend kader vrijheidsbeperking, VWS, 26 maart 2008.
Verantwoord richtlijngebruik in de gehandicaptensector, NIVEL, 2010.
Pagina 24 van 25
Rapport van het inspectiebezoek aan Stichting Diaphora, locatie Villa Saesveldt te Velp op 11 juni 2014
Bijlage 3 Instellen verscherpt toezicht en reactie van Stichting
Diaphora daarop
Pagina 25 van 25
Inspectie voor de Gezondheidszorg
Ministerie van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport
>
Retouradres Postbus 20584 1001 NN Amsterdam
Werkgebied Noordwest
Stichting Diaphora
Locatie Villa Saesveldt
Arnhemsestraatweg 354
6881 NK VELP
Kab&weg 79 81
Amsterdam
Postbus 20584
1001 NN Amsterdam
T 020 580 01 00
F 020 58001 50
www.lQZ.flI
-
Inlichtingen bi]
Datum
4 juli 2014
Onderwerp instellen verscherpt toezicht
Ons kenmerk
Geachte
Bijtagen
Bij deze deel ik u mee dat de Inspectie voor de Gezondheidszorg
(hierna;inspectie) Stichting Diaphora te Velp, zorgaanbieder in Villa Saesveldt
te Velp, per 8juli 2014 voor een periode van zes maanden onder verscherpt
toezicht stelt.
Uw kenmerk
Uw brief
Deze brief geeft informatie over de achtergrond van het verscherpte toezicht,
de te nemen maatregelen door de zorgaanbieder, de verwachte werkwijze van
de inspectie, de manier waarop de inspectie bekend maakt dat zij haar toezicht
heeft verscherpt en de wijze waarop de inspectie omgaat met de visie(s) van
de zorgaanbieder.
Verscherpt toezicht noodzakelijk
De bevindingen van de inspectie vanaf mei 2013, vastgelegd in diverse
rapporten en brieven, maken duidelijk dat er structurele problemen zijn bij
Stichting Diaphora. Aanleiding voor het instellen van het verscherpt toezicht
zijn enerzijds de aanhoudend geconstateerde risico’s op onverantwoorde zorg
door het niet naleven van geldende wet- en regelgeving, (beroeps)normen,
richtlijnen en standaarden en anderzijds het gebrek aan verbeterkracht en
onvoldoende vertrouwen in de bestuurder. Gedurende de periode tot 8 januari
2015 zal de inspectie daarom verscherpt toezien op het terugdringen van
risico’s en tekortkomingen.
Tekortkomingen
Op basis van de inspectiebezoeken bij Stichting Diaphora, waarvan de laatste
op 11 juni 2014, en de gevoerde gesprekken met de raad van bestuur en de
toezichthouder constateert de inspectie aanhoudende tekortkomingen rond alle
toezichtthema’s. Dit betreffen (1) de kwaliteit en veiligheid; zoals een
systematisch kwaliteitsbewaking (2) cliëntdossier en dan met name de
congruentie tussen problemen, doelen, actie en rapportage (3) deskundigheid
en inzet personeel; zoals het onderhouden van deskundigheid en
bekwaamheid in relatie tot de doelgroep (4) Medicatieveiligheid; er was nog
geen implementatie van ‘Veilige principes in de medicatieketen’ en (5)
Vrijheidsbeperking; zoals de terugdringing en het beleid hiertoe in een niet
BOPZ-aangemerkte instelling.
Pagina 1 van 4
De normen waaraan de Stichting Diaphora op 11 juni 2014 niet voldeed zijn
opgesomd in hoofdstuk 3 van de vastgestelde rapportage van dit bezoek dat
als bijlage bij deze brief is toegevoegd.
Ons kenmerk
Datum
Het is het bestuur sinds mei 2013 niet gelukt om verbeteringen voortvarend
aan te pakken en de door de inspectie gesignaleerde tekortkomingen ongedaan
te maken. Daarnaast is er vanuit het bestuur en de toezichthouder te weinig
sturing en toezicht op de
uitvoering en borging van ingezette processen in de praktijk om de door de
inspectie geëiste verbeteringen door te voeren en daarmee veilige- en
kwalitatief
goede zorg te waarborgen. De zorgbrede governancecode kreeg tot heden
geen of onvoldoende invulling. De inspectie heeft daarom onvoldoende
vertrouwen in de aanpak van de bestuurder tot nu toe.
4juIi 2014
Op basis van bovenstaande en de onderliggende rapporten en brieven,
concludeert de inspectie dat
Stichting Diaphora onvoldoende uitvoering geeft aan de plicht om de zorg
zodanig te organiseren dat een en ander leidt of redelijkerwijs moet leiden
tot verantwoorde zorg.
De systematische verbetering en borging van de kwaliteit en de
zorguitvoering niet voldoet bij Stichting Diaphora.
Hierin schuilt een aanmerkelijk risico op onverantwoorde zorg.
-
-
Op 2 juli 2014 heeft de inspectie de kritische bevindingen met de bestuurder
en de voorzitter van de raad van toezicht besproken. Op 30 juni 2014 heeft de
inspectie een reactie van bestuurder ontvangen met hierin aangegeven enkele
feitelijke onjuistheden in het concept rapport van het inspectiebezoek op 11
juni 2014. Een aantal correcties op de feitelijke onjuistheden hebben geleid tot
aanpassing van het rapport. Een aantal van de opmerkingen zijn niet conform
hetgeen ten tijde van het inspectiebezoek is aangetroffen en hebben aldus niet
geleid tot aanpassing van het rapport. De aanpassingen hebben niet geleid tot
een gewijzigd oordeel van de inspectie. Het gewijzigde vastgestelde rapport,
dat ook nog apart met een aanbiedingsbrief is toegezonden, treft u als bijlage
aan.
Te treffen maatregelen, (tussentijdse) resultaatsverslagen en invulling
verscherpt toezicht
Van Stichting Diaphora wordt verwacht dat zij uiterlijk 8 januari 2015 aan
alle normen voldoet die de inspectie in haar toezicht op de ouderenzorg
beoordeelt. De tabellen in hoofdstuk 4 van het (vastgestelde) rapport van het
inspectiebezoek op 11 juni 2014, bieden per thema een overzicht van deze
normen. Dit rapport is bijgevoegd. De inspectie gaat ervan uit dat de
hoofdstukken 2 en 4 voldoende informatie bevatten om de benodigde
verbeteringen door te voeren. In hoofdstuk 3 van dit rapport staat verwoord
wat de inspectie van Stichting Diaphora verwacht in het kader van de verdere
handhaving onder verscherpt toezicht.
-
-
In het overleg, gehouden op 2 juli 2014, is aangegeven dat een periode
van zes maanden voldoende tijd biedt om zaken binnen Stichting Diaphora
goed op orde te krijgen.
Pagina 2 van 4
Om de voortgang van de noodzakelijke verbeteringen te kunnen volgen en
bewaken, verwacht de inspectie respectievelijk eind augustus 2014 en eind
oktober 2014 en eind december 2014 resultaatsverslagen van de op dat
moment bereikte resultaten. In deze resultaatsverslagen moet duidelijk
beschreven staan:
welk eindresultaat en/of welke norm wordt nagestreefd.
Welke termijn daarvoor nodig is
Welke acties genomen zijn en worden om het gewenste resultaat te
bereiken
Welke voortgang daarin bereikt is en welk feitelijk (tussen)resultaat dit
heeft opgeleverd
Op welke wijze dit (tussen)resultaat gemeten is.
Of voldaan is aan de norm; in casu het bedoelde (eind)resultaat
Of dit binnen de gestelde termijn was.
Ons kenmerk
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Voor het einde van de periode met verscherpt toezicht zal de inspectie, op
grond van haar bevindingen en conclusies naar aanleiding van een of meer
onaangekondigde of aangekondigde inspectiebezoeken en de voortgangs- en
resultatenrapportages, oordelen of het verscherpt toezicht kan worden
opgeheven, kan worden verlengd, dan wel dat verdere stappen genomen
moeten worden in de vorm van bijvoorbeeld bestuursrechtelijke maatregelen.
Openbaarmaking
Het instellen van verscherpt toezicht is geen besluit in de zin van de Algemene
wet bestuursrecht en is derhalve niet vatbaar voor bezwaar en beroep.
Het besluit tot het instellen van verscherpt toezicht bij Stichting Diaphora en
het inspectierapport worden openbaar gemaakt, de openbaarmaking gaat
gepaard met een persbericht. Dit is wel een besluit in de zin van de Algemene
wet bestuursrecht.
Stichting Diaphora heeft, conform artikel 4:8 van de Algemene wet
bestuursrecht, tot maandag 7 juli 2014 om 9.30u de gelegenheid om haar
zienswijze tegen de openbaarmaking van dit besluit bij de inspectie kenbaar te
maken. Het indienen van de zienswijze kan mondeling of schriftelijk
plaatsvinden.
Indien geen bedenkingen worden geuit vindt publicatie plaats.
Indien wel bedenkingen worden geuit zullen deze in behandeling worden
genomen in het kader van de Wet openbaarheid van bestuur (Wob). Hangende
deze besluitvorming op grond van de Wob vindt geen actieve openbaarmaking
plaats van het instellen van het verscherpt toezicht en het rapport.
Indien alsnog wordt besloten het instellen van verscherpt toezicht en het
rapport openbaar te maken, worden daarbij eveneens en gelijktijdig de
ingediende zienswijzen openbaar gemaakt.
Daarnaast heeft u tot maandag 7 juli 2014 om 9.30u de oelegenheid om uw
eventuele reactie ten aanzien van het verscherpt toezicht op schrift te stellen
en aan de inspectie kenbaar te maken. Indien gebruik gemaakt is van deze
mogelijkheid, wordt deze reactie toegevoegd aan het besluit. Dit geheel maakt
de inspectie vervolgens openbaar, inclusief het (vastgestelde) rapport van het
inspectiebezoek op 11 juni 2014 aan Stichting Diaphora,.
Pagina 3 van 4
Ten slotte
De aan te leveren informatie ontvangt de inspectie graag op het algemeen
e-mailadres: [email protected] onder vermelding van het kenmerk rechts
bovenaan in deze brief.
Ons kenmerk
Datum
4juli 2014
De Inspectie verwacht u hiermee voldoende te hebben geïnformeerd.
Hoogachtend,
Pagina 4 van 4
Stichting
DIAPHORA
W
WOONVOORZIENINGEN
&
ZORGVERLENNG
Inspectie voor de gezondheidszorg (IGZ)
Postbus 20584
1001 NN Amsterdam
Datum Juli 2014
Zienswijze Stichting Diaphora op onder toezichtstelling
Naar aanleiding van een onaangekondigd bezoek van de Inspectie voor de Gezondheidszorg op 11juni 2014
heeft de Inspectie geoordeeld dat Stichting Diaphora onder toezicht zou moeten worden gesteld. Dit op basis
van de conclusie(s) van de inspectie dat Stichting Diaphora niet voldoet aan een aantal getoetste normen en
dat de inspectie daarbij onvoldoende vertrouwen heeft dat deze normen op korte zullen worden nageleefd.
Het betreft hier vooral een aantal normen op het gebied van documentatie en registratie van beleid,
procedures en werkinstructies die binnen Stichting Diaphora niet aan de standaard normen voor verantwoorde
zorg zouden voldoen, aldus de inspectie.
Bijgaand treft u een reactie onzerzijds:
Allereerst steken wij onze hand in eigen boezem. Het is inderdaad zo dat wij sinds de oprichting van stichting
Diaphora (ongeveer 6 jaar geleden) in de praktijk minder aandacht hebben geschonken aan het schriftelijk
vastleggen van beleid, procedures en instructies. Enerzijds omdat de Stichting Diaphora een relatief kleine
zorgorganisatie is ca. 11 cliënten in zorg op een locatie. Hierdoor zijn/worden zaken binnen de Organisatie
vaak veel meer informeel en pragmatisch ingeregeld i.v.m. de korte lijnen en het relatief kleine vaste team van
zorgmedewerkers en hun directe band met de cliënten. Anderzijds ook omdat binnen de organisatie van
Stichting Diaphora altijd zo veel mogelijk is gekozen om zo min mogelijk ‘administratieve lasten’ te willen
hebben, teneinde uiteindelijk zo veel mogelijk tijd over te hebben en over te houden voor de persoonlijke
verzorging, opvang en begeleiding van haar cliënten.
—
Wij vinden het jammer dat de inspectie in haar toetsing en beoordeling voorbij gaat aan c.q. weinig oog heeft
gehad voor de bijzondere identiteit van een kleinschalige zorgorganisatie als de onze. En dan in het bijzonder
op het gebied van de kracht van haar meer informele Organisatie- en communicatie- structuur in combinatie
met haar pragmatische werkcultuur in vergelijking met grotere zorginstituten. Hierdoor zijn wij juist in staat om
heel direct en flexibel te kunnen reageren en acteren binnen onze bedrijfsvoering in plaats van te moeten
opereren op basis van standaard voorgeschreven normen, richtlijnen en procedures.
Hoe dan ook: Vanzelfsprekend zullen wij ons de komende zes maanden (en daarna uiteraard ook) blijvend
richten op het verder invullen van de gestelde normen door de inspectie. Overigens zijn reeds na het laatste
toetsingsbezoek van de inspectie (d.d. 11juni 2014) een veeltal van de door de inspectie gestelde normen
direct en kordaat door ons ingevuld. Hiervan hebben wij de inspectie ook (schriftelijk) nog voor het opstellen
van het definitieve inspectierapport en het nemen van het besluit tot onder toezichtstelling in kennis gesteld,
echter deze verbeteringen wilde de inspectie zelf niet (meer) meenemen in haar beoordeling. We zijn derhalve
al goed op weg en ik heb er dan ook alle vertrouwen in dat wij vooral gezien de flexibiliteit en veerkracht als
kleinere zorgorganisatie binnen de gestelde termijn van 6 maanden aan de gestelde normen zullen voldoen.
—
—
—
—
Stichting Diaphora
1 (ld)
(Hi “l\ \‘eI
Arnhclnsestrdarwcg 3S4
E info(tiliting—diaphnranl
1
di.plora.nl