2014|1 Nederlands Tijdschrift voor Plastische Chirurgie

partial thickness burns in children. Burns. 2012;39:136-41.

12. Keck M, Selig HF, Lumenta DB, Kamolz LP, Mittlböck M, Frey M. The use of Suprathel(®) in deep dermal burns: First results of a prospective study. Burns. 2011;38:388-95.

13. Fox CL. Silver sulfadiazin - a new topical therapy for Pseu domonas in burns. Therapy of Pseudomonas infection in burns. Arch Surg. 1968;96:184-8.

14. Storm-Versloot MN, Vos CG, Ubbink DT, Vermeulen H. Topical silver for preventing wound infection. Cochrane Data base Syst Rev. 2010:CD006478.

15. Leclercq R, Bismuth, R, Casin I, Cavallo JD, Croize J, Felten A, et al.. In Vitro Activity of Fusidic Acid Against Streptococci isolated form Skin and Soft Tissue Infections. J. Antimicrob. Chemother. 2000:45(1): 27-29.

16. Vrtisková J, Königová R. The use of Bactroban for in fection management in burn patients. Acta Chir Plast. 1990;32:57-60.

17. Vermeulen H, Westerbos SJ, Ubbink DT. Benefit and harm of iodine in wound care: a systematic review. J Hosp Infect. 2010;76:191-9.

18. Cooper RA. Inhibition of biofilms by glucose oxidase, lacto peroxidase and guaiacol: the active antibacterial component in an enzyme alginogel. Int Wound J. 2013;2013;May15.

19. Hoeksema H, Vandekerckhove D, Verbelen J, Heyneman A, Monstrey S. A comparative study of 1% silver sulphadiazine (Flammazine(®)) versus an enzyme alginogel (Flami nal(®)) in the treatment of partial thickness burns. Burns. 2013; Sep;39(6):1234-14.

s aMenVatting Bij de behandeling van kleine diepe dermale brandwonden verdienen membraneuze verbandmiddelen de voorkeur. Deze middelen zijn echter in veel gevallen niet toepasbaar. De wond wordt dan behandeld met een lokaal therapeuti cum dat de wondkolonisatie laag houdt en de wondgene zing niet belemmert. Niet-genezende diepe brandwonden worden operatief behandeld met een huidtransplantatie, waarbij deze ingreep niet onnodig uitgesteld moet worden.

t refwoorden tweedegraadsbrandwonden, membraneuze verbandmid delen, lokale therapeutica C orrespondentieadres Drs. F.R.H. Tempelman Brandwondencentrum Rode Kruis Ziekenhuis Beverwijk Vondellaan 13 1942 LE Beverwijk E-mail: [email protected]

het plastisch perspectief in de multi disciplinaire benadering van de patiënt met uitgebreide brandwonden

P.D.H.M. Verhaegen

In de avond wordt een man van circa 50 jaar oud opgenomen in het brandwondencentrum van het Rode Kruis Ziekenhuis te Beverwijk met een uitgebreide vlamverbranding. Ter plekke van het ongeval was reeds gekoeld met burnshields en werd patiënt al geïntubeerd bij een zeer gro te waarschijnlijkheid van inhalatieletsel. Kort daarop bij beoordeling in het brandwondencentrum wordt het totaal verbrand lichaamsoppervlak geschat op 42%, waarvan het merendeel een derdegraadsverbranding lijkt te zijn. De brandwonden zijn gelokaliseerd aan de handen, armen, abdomen, thorax en het gehele hoofd (figuur 1). Er wordt gestart met Flammacerium ® (zilversulfadiazine met cerium(III)nitraathexahydraat) als lokaaltherapie en patiënt wordt opgenomen op één van de vier IC boxen op het brandwondencentrum. Patiënt is bekend met uitgebreide sociale en psychiatrische problematiek. P.D.H.M. Verhaegen, plastisch chirurg i.o., afdeling Plastische, Reconstructieve en Handchirurgie, VUmc, Amsterdam 17 M uLtidisCipLinaire faCetten Patiënten die opgenomen worden in een van de drie brand wondencentra in Nederland vereisen zeer specifieke multi disciplinaire zorg. In het geval van bovengenoemde patiënt waren uiteindelijk veertien specialismen betrokken. Om deze zorg voor de individuele patiënt optimaal te stroomlij nen vindt er drie keer per week een multidisciplinair overleg (MDO) plaats, waarbij één van deze MDO’s zich vooral richt op het psychosociale aspect. De brandwondenarts zit deze besprekingen voor. Frequent is de plastisch chirurg nauw betrokken bij de behandeling. De medebehandeling van ons specialisme is hierbij voornamelijk gericht en toegespitst op de verbrande functionele gebieden. Aangezien bij deze patiënt het gehele hoofd en beide handen volledig verbrand waren, leek dit ons een aardige casus om de (sleutel)rol van de plastisch chirurg in de brandwondenzorg beter te belich-

2014|1 Nederlands Tijdschrift voor Plastische Chirurgie

Figuur 1. Derdegraadsverbranding van het gehele hoofd en de anterieure zijde van de romp.

ten. Echter, wellicht nog belangrijker in deze casus met een uitgebreide verbranding is de vereiste samenwerking tussen vele specialismen. Aan de hand van enkele klinische situa ties licht ik graag de aspecten van de soms complexe multi disciplinaire behandeling van deze patiënt toe. Terug naar de casus dus… t raCheostoMa en haLsVerbranding De initiële opvang wordt verricht door de chirurg, in dit geval ook samen met de intensivist, waarbij de beoordeling van de patiënt op gestructureerde wijze verloopt. Aangezien bij brandwonden een aantal essentiële andere componenten van behandeling komt kijken is hier een specifieke metho dologie van beoordelen, gebaseerd op de ‘Advanced Trauma Life Support’ (ATLS) voor ontwikkeld: ‘Emergency Manage ment of Severe Burns’ (EMSB). De bedoeling is dan ook dat alle chirurgen, intensivisten, plastisch chirurgen en hun aios/anios die bij de brandwondenzorg betrokken zijn deze cursus hebben voltooid. In dit geval verricht de intensivist de ‘fluid resuscitatie’ volgens de parklandformule [1] en neemt de intensivist bij zulke uitgebreide verbrandingen de alge mene zorg op zich (meestal wordt een grens van 20% TVLO gehanteerd, maar dit hangt van meerdere patiëntenfactoren af). In een vroege fase wordt in dit geval een bronchosco pie uitgevoerd ter beoordeling van het inhalatieletsel en dus ook ter inschatting van de te verwachten intubatieduur. Voor deze patiënt, bij wie in de linkerhoofdbronchus roet werd gezien, ging dit gepaard met een aantal verstrekkende ge volgen: de intensivist schatte in dat beademing langdurig nodig zou zijn. Door de voorgeschiedenis van patiënt werd in overleg met de betrokken instanties en de psychiater inge schat dat een vroege detubatie problemen zou kunnen geven en werd langdurige sedatie zeer waarschijnlijk geacht. Voor langdurige beademing heeft een tracheostoma de voorkeur. Omdat de gehele halsregio diep verbrand was, werd daarom met voorrang de halsregio getransplanteerd. Uit ervaring weten we dat deze regio berucht is voor een ernstige mate van contractuurvorming wat frequente plastisch chirurgi sche correcties noodzakelijk kan maken. In de meest uitge sproken gevallen wordt de intubatie zelfs haast onmogelijk gemaakt door een flexiecontractuur. Bij gekoloniseerde won den en bij een gebrek aan donorsites is een ‘full thickness skin graft’ (FTG) vaak niet de eerste keuze. Wel wordt er in 18 het geval van een ‘split thickness skin graft’ (SSG) bewust gekozen deze niet te ‘meshen’ en in de hals een full sheet SSG te leggen. De full sheet SSG bij deze patiënt groeide uitstekend in, waarna negen dagen later het tracheostoma zonder problemen aangelegd kon worden. Met betrekking tot de voeding, het opnieuw verkrijgen van een adequate slik functie en het spreken met de spreekcanule waren de diëtiek en logopedie nauw betrokken.

d e handVerbranding : k draden , spaLken en oefenen Toch wel het grootste probleem in het herstel van deze pa tiënt vormde de diep tweedegraads- en derdegraadsverbran ding van zowel de palmaire als dorsale zijde van beiden handen en alle vingers (figuur 2). Vanaf het moment van opname was daarom de handtherapeut betrokken. Idealiter starten zij zo vroeg mogelijk met het oefenen en het blij ven bewegen van de verbrande hand. In de praktijk is dit vaak niet reëel omdat het als zeer pijnlijk wordt ervaren of simpelweg omdat patiënt niet ‘oefenbaar’ is. [2] De huidige therapie die daarom vaak wordt toegepast is het spalken

Figuur 2. Diepe verbranding linkerhand. Op diverse kleine plaatsen, zoals MCPII, PIP II en PIPIII, is geen bedekking van de extensorpezen.

2014|1 Nederlands Tijdschrift voor Plastische Chirurgie van de hand in ‘intrinsic plus position’ om de ‘position of injury’ tegen te gaan. Er is helaas nog geen consensus over het type spalk, de duur van spalken en het exacte werkings mechanisme. [3] Al tijdens de intubatiefase werden bij deze patiënt spalken aangemeten. Gezien de uitgebreidheid van het letsel en om de gewenste positie goed te kunnen behou den werden twee weken na de verbranding, met behulp van K-draadfixatie, de MCP-gewrichten II tot en met V beider zijds in 80° flexie gefixeerd. In een drietal daarop volgende operaties werd de palmaire zijde en later de dorsale zijde van de hand met SSGs belegd. Enkele PIP- en DIP-gewrichten waren dieper verbrand waardoor het extensorapparaat deels aangetast en ‘a vue’ was. Bedekking van deze vitale structu ren werd gewaarborgd door lokale rhomboid en vizierlapjes van een aanliggend (minder diep) verbrand gebied, waar nog wel een dermale component in de huid aanwezig was. Dit met het idee om dit matig vitale gebied nog voldoende vas cularisatie te bieden en om de kans op ingroeien van de SSG ter plekke te verhogen. Ruim een maand na de verbranding werd de huid stabiel genoeg geacht om intensiever de hand- en vingerfunctie te gaan oefenen. Na overleg met de ergo- en fysiotherapeut bestond er echter gerede twijfel over de te ver wachten therapietrouw van patiënt. De K-draden werden ver wijderd en de spalken werden alternerend gedragen zodat de patiënt min of meer gedwongen werd de niet gespalkte hand zo veel mogelijk in te zetten. De oefentherapie verloopt tot nu toe voorspoedig, echter door persisterende peesexpositie van de index- en middel vinger werd toch besloten de K-draden aldaar voorlopig te herplaatsen.

h et geLaat Huidtransplantatie van het gelaat wordt door de plastisch chirurg verricht volgens de esthetische units. Er wordt hier bij gestreefd naar het gebruik van een zo klein mogelijke vergroting van de SSG: ter voorkoming van een blijvend zichtbaar meshpatroon in het uiteindelijke litteken werd het merendeel van het gelaat met een full sheet SSG belegd. Twee uitzonderingen die we bij deze patiënt (en in het alge meen) hebben toegepast zijn allereerst bij het beleggen van de behaarde hoofd en de gebieden met baardgroei: aangezien bij een diep dermale verbranding nog haarfollikels resteren wordt er veelal gekozen de SSG 1:1 te meshen. Het idee hier achter is dat er minder onrust en pustelvorming in het ge transplanteerde gebied ontstaat doordat de resterende haren gemakkelijker tussen de gemeshte huid kunnen uitgroeien. Als tweede worden rondom de oogleden frequent litteken contracturen gezien, die kunnen leiden tot ectropion. Indien de situatie dit toelaat qua wondbed en donorsite wordt voor de onder- en bovenoogleden sneller voor een FTG gekozen. Ondanks deze therapie heeft deze patiënt al tweemaal een release van de onderoogleden moeten ondergaan in een pe riode van anderhalve maand (figuur 3). Een laatste noemenswaardig aspect van het gelaat zijn de neus en oren. Omdat deze relatief ver uitsteken en weinig wekedelenbedekking hebben totdat de kraakbenige struc-

Figuur 3. Resultaat na multipele operaties aan het gelaat ander­ halve maand na verbranding en ruim vijf dagen na de laatste release van de onderoogleden en reconstructie met een FTG.

tuur wordt bereikt zijn ze vaak onderhevig aan een diepe ver branding. Snel debridement en huidtransplantatie is weinig zinvol. Het is vaak wijzer spontane demarcatie af te wachten en de wond vanuit de rand te laten re-epithelialiseren om zo veel mogelijk van de kraakbenige structuur te behouden. Bij deze patiënt is uiteindelijk na demarcatie een avitaal deel van de helix van de oren verwijderd en is de wond zonder huidtransplantatie volledig gesloten. C onCLusie Multidisciplinaire zorg bij uitgebreide verbranding is essen tieel om tot een goede behandeling te komen. Met het oog op het langetermijnresultaat is het in het belang van de patiënt dat de plastisch chirurg reeds in de acute fase betrokken is bij de chirurgische behandeling, in het bijzonder van gelaat en handen.

L iteratuur

1. Baxter C. Fluid resuscitation, burn percentage, and physiolo gic age. J Trauma 1979;19:864-6.

2. Boer E de. Handtherapie bij brandwonden. Ned Tijdschr Plast Chir 2014;5:24-6.

3. Schouten HJ, Nieuwenhuis MK, Zuijlen PP van. A review on static splinting therapy to prevent burn scar contracture: do clinical and experimental data warrant its clinical appli cation? Burns 2012;38:19-25.

t refwoorden brandwonden, multidisciplinaire zorg, littekens C orrespondentieadres Dr. P.D.H.M. Verhaegen VUmc Afdeling Plastische, Reconstructieve en Handchirurgie De Boelelaan 1117 1081 HZ Amsterdam E-mail: [email protected]

19