Transcript Aan het bestuur en Directie van Brijder Verslavingszorg

Vereniging Vrienden van Drugvrije Programma’s
Secretariaat: Sonoystraat 14, 2581 VL, Den Haag
E: [email protected]
T: 070 3554941
M: 06 54927833
Aan het Bestuur en Directie van Brijder Verslavingszorg,
Dhr. G.J. Tupker , bestuurder
Mw. Drs. E. Govers, Zorgmanager Regio Holland
Monsterseweg 93
2553RJ Den Haag
Onderwerp: bezuinigingsmaatregelen
Den Haag, 19 februari 2014
Geachte heer Tupker en mevrouw Govers,
Dank voor uw brief van 30 januari 2014.
Uw brief heeft onze zorg niet kunnen wegnemen en vele vragen opgeroepen.
Wij waarderen het zeer dat u ons kritisch meedenken op prijs stelt.
Wij blijven bij ons aanbod in onze brief van 17 januari, om op korte termijn een constructief
gesprek met u hebben over de veranderingen in het behandelaanbod van Brijder
Verslavingszorg.
Wij hebben inderdaad nog een groot aantal vragen.
Allereerst brengen wij graag de volgende feiten onder uw aandacht:
Met betrekking tot het programma van de Emiliehoeve:
De Emiliehoeve werd 42 jaar geleden opgericht. Het model was bij de oprichting dat van een
therapeutische gemeenschap volgens het model van Maxwell Jones, een model dat toen veel
werd toegepast in de klinische psychiatrie. De behandeling bestond uit gespreksgroepen en
verder het token economie system waarmee gepoogd werd om gewenst gedrag te bevorderen.
Bij het “shared decision making’’ was het behandelteam altijd in de minderheid en waren de
besluiten gericht op het ontlopen van verantwoordelijkheden van de bewoners. Het Jones model
bleek totaal ongeschikt voor de populatie van de Emiliehoeve. Maxwell Jones zelf heeft, onder
meer in het artikel “Therapeutic Communities: old and new”, beschreven, dat zijn model, dat aan
het eind van de tweede wereldoorlog was ontwikkeld voor getraumatiseerde soldaten,
ongeschikt is voor de behandeling van verslaafden.(Maxwell Jones , 1979).
Dit was ook de ervaring van de therapeutische gemeenschap Hoog Hullen, die in het begin
evenals de Emiliehoeve werkte met het model van Maxwell Jones, voordat het model van de
gestructureerde therapeutische gemeenschap werd ingevoerd met de Emiliehoeve als voorbeeld.
Pas na het overnemen van de concepten van de in de Verenigde Staten ontstane, op de zelfhulp
filosofie, gebaseerde therapeutische gemeenschappen werd de behandeling op de Emiliehoeve
succesvol. Dit model is ontwikkeld voor de zgn. character disordered addicts (verslaafden met
persoonlijkheidsstoornissen), waar de gebruikelijk therapieën uit de psychiatrie geen vat op
hadden.
Het model werkt met een hiërarchische bewonersstructuur en encounter-(ontmoetings-)
groepen, waarin onderlinge conflicten emotioneel worden uitgewerkt. Na de invoering van de
encountergroepen werden op de Emiliehoeve geen drugs meer gebruikt en werden de bewoners
verantwoordelijk gemaakt voor de dagelijkse gang van zaken in de TG.
Dit proces is uitgebreid beschreven in het proefschrift van de oprichter van de Emiliehoeve, de
psychiater Martien Kooyman (1992). Ook de resultaten van het follow-up onderzoek zijn erin
beschreven. Het proefschrift is ook verschenen in een handelseditie en uit het Engels vertaald in
Spaans, Pools, Tsjechisch en gedeeltelijk in het Italiaans, Russisch en Thais.
Het is onder meer verplichte literatuur voor werkers in de verslavingszorg in Polen.
De lengte van de opname in de therapeutische gemeenschap bleek in het onderzoek de
belangrijkste factor te zijn voor een succesvolle behandeling
(Kooyman, 1992). Tien jaar later vond Chris van der Meer eveneens dit verband.
In die tijd bestond het behandelteam uit: een parttime psychiater,
een psycholoog , een drietal groepswerkers (vaak ex-verslaafden met een HBO opleiding), een
maatschappelijk werker o.a. voor de contacten met de familieleden , een parttime creatief
therapeut en een parttime begeleider voor de werkzaamheden in de tuin. Omdat er in de TG
voldoende bewoners waren die lang genoeg in het programma zaten, kon volstaan worden met
een aanwezigheid van medewerkers tijdens kantooruren (tot 9 tot 5). Slechts enkele keren per
jaar werd een behandelmedeweker, die dienst had, thuis gebeld i.v.m. problemen.
Hierdoor is de Emiliehoeve veruit de goedkoopste klinische behandeling geworden binnen
Parnassia.
In de loop der jaren werden meer psychologen aangetrokken, die meestal een bepaalde
therapeutische methode inbrachten in het programma, zoals video-gestalt, terugval preventie,
cue-exposure, schematherapie en nu de dialectische gedragstherapie volgens Lineham. Deze
methoden, die voor bepaalde doelgroepen “evidence based” zijn, werden meestal na enige tijd al
of niet na evaluatieonderzoek weer afgeschaft. Telkens bleek dat de gemeenschap zelf de
therapie is en dat de therapeutische gemeenschap een evidence based methode is (George De
Leon, 2000).
Het programma was in het begin niet drie jaar maar maximaal 12 tot 14 maanden opname in de
Emiliehoeve, gevolgd door een jaar re-entry.
Het plan om de maximale opnameduur van de Emiliehoeve te bekorten tot drie maanden roept
de herinnering op aan de ondergang van de therapeutische gemeenschap Essenlaan in
Rotterdam. Deze TG werd in 1974 van een medisch model kliniek voor opiaatverslaafden
veranderd in een TG met de Emiliehoeve als model. Deze TG diende als vergelijkingsprogramma
in het follow-up onderzoek van de Emiliehoeve. De resultaten waren vergelijkbaar positief.
Toen na 15 jaar een psycholoog van buiten werd aangesteld als hoofd in plaats van de
verpleegkundige directeur, werden de emotionele encountergroepen veranderd in
gespreksgroepen. Er werden individuele therapeutische gesprekken gestart, de oudergroepen
werden afgeschaft en de opnameduur werd geleidelijk teruggebracht tot drie maanden, gevolgd
door ambulante nazorg. Het effect was desastreus. Vrijwel alle ex-bewoners vielen terug in hun
oude gedrag.
Toen duidelijk werd dat het programma geen effect had werd de TG gesloten.
Drugverslaafden uit Rotterdam werden vervolgens opgenomen in een nieuwe verslavingskliniek
van de Bouman Stichting, tezamen met alcoholisten. De kliniek is niet drugvrij. Er worden op
grote schaal drugs binnengesmokkeld.
Natuurlijk wordt een dergelijk fiasco niet verwacht bij het nieuwe behandelprogramma van de
Emiliehoeve. Wetenschappelijk onderzoek, dat een dergelijk programma werkt ontbreekt echter
volgens ons.
Er is in het nieuwe programma geen sprake van bezuinigingen. Er moeten 24 uur per dag
medewerkers aanwezig zijn, dus is er meer personeel nodig..
Uit het 12 jaar geleden door Chris van der Meer uitgevoerde evaluatieonderzoek bleek dat de
baten van de behandeling op de Emiliehoeve een veelvoud zijn van de kosten (van der Meer,
2002). Voor een drugvrije ambulante behandeling is dit niet aangetoond.
Feiten met betrekking tot het project voor moeders en kinderen Project 4.
Project 4 biedt sinds twintig jaar een succesvol programma aan waarin de ouders met hun
kinderen in een eigen veilige omgeving een nieuw bestaan kunnen opbouwen. Het programma
werd opgezet omdat het opnemen van moeders samen met jonge kinderen op de Emiliehoeve
voor de kinderen een onveilige omgeving was.
De moeders en later ook vaders huurden een gedeelte van de huizen op het terrein, bestemd
voor het personeel van Parnassia. De meeste woonden voor hun opname in slechte
woonomstandigheden.
Aanvankelijk werden de moeders overdag behandeld als deelnemer aan het programma van de
Emiliehoeve of aan de toen bestaande dagbehandeling Het Witte Huis. Er waren een tweetal
medewerkers aan verbonden, een maatschappelijke werker en een pedagoge, die de moeders en
de kinderen begeleidde in de avonduren. Er was geen leeftijdslimiet voor de kinderen. Zij gingen
overdag naar de crèche of naar school.
Om praktische redenen werd het een zelfstandig programma.
Wanneer nieuwe moeders bij aanvang van het programma in de detox moesten worden
opgenomen, werd zo veel mogelijk het contact met mannelijke medepatiënten uit deze afdeling
tegengegaan. Evenals de op de Emiliehoeve opgenomen vrouwen was het merendeel van de
moeders uit Project 4 in het verleden slachtoffer geweest van seksueel misbruik.
Voor de kinderen was het van groot belang dat zij met de kinderen uit het laantje waar de eigen
woonruimte werd gehuurd samen konden buitenspelen en naar school konden gaan.
Omdat in de nieuwe situatie nu 24 uur per etmaal medewerkers aanwezig moeten zijn, betekent
dit een aanzienlijke toename van de kosten.
Het voor een periode van drie maanden plaatsen van jonge kinderen in de onveilige omgeving
van een verslavingskliniek is ons inziens een bijzonder ongezonde situatie.
Dat de nieuwe behandeling even succesvol zal zijn als het programma van Project 4 is
twijfelachtig. Het succes van een klinische behandeling van ouders met kinderen voor een
periode van slechts drie maanden, hoe intensief ook, is nooit aangetoond.
In uw bief van 30 januari vroeg u ons u onze vragen kenbaar te maken.
Deze vragen zijn de volgende:
1. De TG brengt meer geld op dan hij kost (Pitts & Yates, 2010). Hoe langer de duur van de
behandeling is, hoe meer hij oplevert (Vanderplasschen, 2013). Hoe kan inkorting van de
behandelduur leiden tot bezuinigingen?
2. De Emiliehoeve is in Nederland het meest onderzochte klinische behandelprogramma. Het is
een evidence based wereldwijd toegepaste methode (George De Leon, 2010).
Blijkbaar scoort het huidige programma goed op de website van Zorgkaart Nederland.
Wat is de noodzaak om een goed en kosten effectief behandelmodel dermate ingrijpend te
wijzigen, dat het ten koste gaat van de wezenlijke kenmerken van het behandelmodel, namelijk
dat de therapeutische gemeenschap zelf de behandeling is?
3. De behandeling in de TG is gericht op “empowerment” van de deelnemers, het versterken van
het vertrouwen in zichzelf.
De dialectische gedragstherapie volgens Lineham werd decennia geleden ontwikkeld voor de
behandeling en begeleiding van psychiatrische patiënten, met name met een borderline
persoonlijkheidsstoornis.
Hoe verhoudt deze begeleiding zich tot het doel van de TG, dat de bewoners aan het eind van
hun behandeling niet meer afhankelijk zijn van het gebruik van drugs of alcohol maar evenmin
van behandelaren?
4. Zijn er wetenschappelijke onderzoeken uit ons land, waaruit blijkt, dat drugvrije ambulante
behandeling op lange termijn effectief is?
5. De wijziging van Project 4 van een ambulant programma, waarbij de deelnemers in een
gedeelte van een eigen woning gehuisvest zijn, in een klinische opname ligt niet in de lijn van het,
op zichzelf betwistbare, beleid om klinische behandeling zo mogelijk te ambulantiseren.
In hoeverre heeft het besluit te maken met de leegstand in de nieuwe verslavingskliniek van
Parnassia?
6. Een kort programma leidt tot een grotere doorstroming. Een re-entry programma met een
huisvesting waarin gebruik niet wordt getolereerd, waarin scholing en werkvoorbereiding kan
worden opgepakt , waarin geleerd wordt al of niet met alcohol te kunnen omgaan en nieuwe
relaties op te bouwen is noodzakelijk om terugval te voorkomen.
Nu al is er een wachtlijst voor plaatsing in het re-entry huis. Hoe zal dit worden opgelost? Is
gedacht aan de mogelijkheid om kandidaten voor ontslag in het laatste stadium van de
behandeling in de TG te laten wonen op het terrein van Parnassia, waarbij zij zelf de huur
betalen?
7. In hoeverre is overwogen om na het klinische programma voor ouders en jonge kinderen een
“re-entry” programma op te zetten, waarbij de ouders met hun kinderen in een gedeelte van een
eigen woning leren hun leven opnieuw op te bouwen. Een programma waarbij de ouders na
ontslag uit de kliniek zelf huur betalen met ambulante begeleiding is ons inziens noodzakelijk om
een terugval in het oude gedrag te voorkomen.
8. Het is van belang op de hoogte te blijven van de ontwikkelingen in de klinische
verslavingszorg.
Wij vragen verder ons af of het proefschrift van Kooyman bij de huidige behandelaars van de
Emiliehoeve bekend is.
Wordt en het wetenschappelijk tijdschrift “Therapeutic Communities” door de
behandelmedewerkers gelezen?
Tenslotte 9.
In het verleden draaiden nieuwe behandelmedewerkers in de TG gedurende een maand mee in
een andere TG. Evenals bij het leren van psychotherapie is een dergelijke leerstage in het
verleden bijzonder effectief gebleken om voldoende kennis en ervaring op te doen om als
behandelaar in een TG te werken.
Hoeveel van de huidige behandelaren hebben een stage gelopen of een bezoek gebracht aan TG’s
voor verslaafden, zoals bij voorbeeld Hoog Hullen of de Kiem in België ?
Om deze vragen te bespreken zouden wij graag op de kortst mogelijk termijn een gesprek met u
hebben,
Met vriendelijke groet,
Namens het bestuur van de Vereniging Vrienden van Drugvrije Programma’s,
met vriendelijke groet,
Drs. L.C.M. van Eendenburg, secretaris
Cc:
Raad van Bestuur Parnassia Groep
Ellen Rosenberg, Manager Zorg Ouder Kind
Hava Yigit, manager bedrijfsvoering Brijder Kliniek
Literatuur:
George De Leon (2000) The Therapeutic Community, Theory, Model and Method, Springer Publ. New York
George De Leon (2010) Is the Therapeutic Community an Evidence-based Treatment? What the Evidence
Says, in: Therapeutic Communities, Volume 31, Issue 2 (summer 2010)
Martien Kooyman, (1992) The Therapeutic Community for Addicts, intimacy, parent involvement and
treatment outcome. Proefschrift. Univ. drukkerij, Erasmus Universiteit, Rotterdam
Martien Kooyman (1993) The Therapeutic Community for Addicts, intimacy, parent involvement and
treatment success. Swets & Zeitlinger, Lisse
James Pitts and Rowdy Yates (2010) Cost Benefits of Therapeutic Community Programming, in:
Therapeutic Communities, Volume 31, Issue 2 (summer 2010)
Wouter Vanderplasschen, Kathy Colpaert, Mieke Autrique, Richard Charles Rapp, Steve Pearce, Eric Broekaert,
Stijn Vandevelde (2013), Therapeutic Communities for Addictions: A Review of Their Effectiveness from a
Recovery-Oriented Perspective, in: The Scientific World Journal 01/2013