Transcript Verklaring trainingsvlucht en/of ervaringsuren

Verklaring trainingsvlucht en/of
ervaringsuren
Postbus 4, 2280 AA Rijswijk
Telefoon 070 - 414 48 88
Telefax 070 - 414 48 89
E-mail
[email protected]
Voor het verlengen van de bevoegdverklaringen SEP (land), TMG, MLA of EIR(A)
1
Toelichting
1.1
1.4
1.2
1.5
Gebruik dit formulier als u een bevoegdverklaring SEP (land), TMG, MLA
Wanneer de verklaring ook door een examinator is ondertekend, dient
de examinator deze aan Kiwa Register op het bovenstaande adres
of EIR(A) wilt verlengen op basis van een trainingsvlucht met een
instructeur (voor dit doeleinde paragraaf 4 wel en paragraaf 5 niet invullen). te zenden.
Gebruik dit formulier als u een bevoegdverklaring SEP (land),TMG
of MLA wilt verlengen op basis van een proeve van bekwaamheid of
examenvlucht, afgelegd voor een andere klasse/type-bevoegdverklaring
in de categorie vliegtuigen (A) die in uw Bewijs van Bevoegdheid is
vermeld (voor dit doeleinde paragraaf 5 wel en paragraaf 4 niet invullen).
1.3
Om in aanmerking te komen voor de verlenging van de
bevoegdverklaring dient het voorgeschreven aantal uren vliegervaring
in de 12 maanden voorafgaand aan de vervaldatum te zijn gemaakt.
2
Wanneer de verklaring alleen door de instructeur is ondertekend, dient u
kopieën van uw logboek waarin de genoemde uren staan mee te zenden.
1.6
Onvolledig of onjuist ingevulde formulieren (inclusief het niet overleggen
van de benodigde bescheiden) worden niet in behandeling genomen.
1.7
Meer informatie kunt u vinden op www.kiwaregister.nl of op werkdagen
tussen 8:30 uur en 17:00 uur via telefoonnummer 070-414 48 88.
Bezoekadres: Sir Winston Churchilllaan 273, 2288 EA Rijswijk
(Zuid-Holland).
Gegevens aanvrager
2.1 Naam en voorletter(s)
2.2 Voornamen voluit
2.3 Correspondentienummer / BSN
2.4 Adres
2.5 Postcode en plaats
2.6 Geboortedatum en geboorteplaats
2.7 Nationaliteit
2.8 Telefoonnummer(s)
Privé
Werk
Mobiel
Fax
2.9 E-mailadres
3
3.1 Reden van aanvraag
Gegevens aanvraag
Verlenging van de bevoegdverklaring SEP (land)
Verlenging van de bevoegdverklaring TMG
Verlenging van de nationale bevoegdverklaring MLA
Verlenging van de bevoegdverklaring EIR(A) door middel van trainingsvlucht en ervaringsuren (ga verder
met paragraaf 4, 9,10,12 en, indien brevetdocument is afgetekend, 11)
3.2 Soort verklaring
Verklaring trainingsvlucht (ga verder met paragraaf 4; paragrafen 10, 11 en 12 laten ondertekenen)
Verklaring ervaringsuren (ga verder met paragraaf 5; paragrafen 11 en 12 laten ondertekenen)
4
Gegevens trainingsvlucht
4.1 Datum en plaats trainingsvlucht
4.2 Soort trainingsvliegtuig
5
uur
minuten
Gegevens examen- of proeve van bekwaamheidsvlucht
5.1 Datum examen- of proeve van
bekwaamheidsvlucht
5.2 Klasse/typebevoegdverklaring
waarop deze is afgelegd
Ga door op de volgende pagina
1/3
KIWA.10.2014.01
4.3 Duur trainingsvlucht
6
Vliegervaring bevoegdverklaring SEP(land)
Aantal ervaringsuren binnen de 12 maanden voorafgaand aan de vervaldatum van de bevoegdverklaring
Aantal starts
Aantal landingen
6.1 Totaal
6.2 Als gezagvoerder
6.3 Nieuwe vervaldatum op het brevet
7
(Alleen door de examinator in te vullen indien het brevet document is afgetekend)
Vliegervaring bevoegdverklaring TMG
Aantal ervaringsuren binnen de 12 maanden voorafgaand aan de vervaldatum van de bevoegdverklaring
Aantal starts
Aantal landingen
7.1 Totaal
7.2 Als gezagvoerder
7.3 Nieuwe vervaldatum op het brevet
8
(Alleen door de examinator in te vullen indien het brevet document is afgetekend)
Vliegervaring bevoegdverklaring MLA
Aantal ervaringsuren binnen de 12 maanden voorafgaand aan de vervaldatum van de bevoegdverklaring
Aantal starts
Aantal landingen
8.1 Totaal
8.2 Als gezagvoerder
8.3 Nieuwe vervaldatum op het brevet
9
(Alleen door de examinator in te vullen indien het brevet document is afgetekend)
Vliegervaring bevoegdverklaring EIR(A)
Aantal ervaringsuren binnen de 12 maanden voorafgaand aan de vervaldatum van de bevoegdverklaring
SE uren
ME uren
9.1 Als gezagvoerder
9.2 Nieuwe vervaldatum op het brevet
10
(Alleen door de examinator in te vullen indien het brevet document is afgetekend)
Ondertekening instructeur
Ik verklaar dat de aanvrager een trainingsvlucht van minimaal één uur op het genoemde vliegtuig heeft
afgelegd waarbij ik als instructeur fungeerde.
10.1 Plaats en datum
10.2 Naam en correspondentienummer
10.3 Instructiebevoegdverklaring
FI
CRI
RFI
10.4 Handtekening instructeur
10.5 Bijlage
11
Stuur kopieën van uw logboek waarin de instructievlucht alsmede de twaalf ervaringsuren in de twaalf maanden
voorafgaand aan de vervaldatum van de bevoegdverklaring zijn vermeld.
Ondertekening geautoriseerde examinator
Ik verklaar dat de betrokken bevoegdverklaring(en) zijn verlengd tot de datum die op dit formulier is vermeld
en dat de gegevens in het logboek overeenstemmen met de gegevens op dit formulier.
11.1 Plaats en datum
11.2 Naam en autorisatienummer
FE
CRE
TRE
RFE
11.4 Handtekening examinator
Ga door op de volgende pagina
2/3
KIWA.10.2014.01
11.3 Autorisatie
12
Ondertekening aanvrager
Ik verklaar dat alle gegevens op dit formulier volledig en naar waarheid zijn ingevuld.
12.1 Plaats en datum
3/3
KIWA.10.2014.01
12.2 Handtekening aanvrager