Transcript Verlenging / hernieuwde afgifte instructeur certificaat

Verlenging / hernieuwde afgifte
instructeur certificaat
Postbus 4, 2280 AA Rijswijk
Telefoon 070 - 414 48 88
Telefax 070 - 414 48 89
E-mail
[email protected]
Voor het verlengen of hernieuwenvan FI, IRI, CRI, TRI, SFI, RFI, MCCI of STI
1
Toelichting
1.3
1.1
Om in aanmerking te komen voor verlenging of hernieuwde afgifte van het Zend de aanvraag aan Kiwa Register op het bovenstaande adres.
instructeur certificaat, moet u aan de gestelde eisen voldoen. Vul alleen de 1.4
Meer informatie is verkrijgbaar op www.kiwaregister.nl of op werkdagen
gegevens in, die voor het certificaat van toepassing zijn.
tussen 8:30 uur en 17:00 uur via telefoonnummer 070-414 48 88.
1.2
Onvolledig of onjuist ingevulde formulieren (inclusief het niet overleggen
van de benodigde bescheiden) worden niet in behandeling genomen.
2
Gegevens begunstigde
2.1 Naam en voorletter(s)
2.2 Voornamen voluit
2.3 Correspondentienummer / BSN
2.4 Geboortedatum en geboorteplaats
2.5 Adres
2.6 Postcode en woonplaats
2.7 Correspondentieadres
2.8 Postcode en plaats
2.9 Telefoonnummer(s)
Privé
Mobiel
2.10 E-mailadres
3
Soort aanvraag
Indien uw brevetdocument niet is afgetekend door de examinator, vul ook het aanvraagformulier ‘bewijs van
bevoegdheid vliegtuigen (A) of helikopters (H)’ in.
verlenging van een instructie certificaat
hernieuwde afgifte van een instructie certificaat
Gegevens aanvraag
4.1 Categorie
Vliegtuigen (A)
4.2 Welk instructie certifcaat wilt u
verlengen / hernieuwen
FI
5
5.1 Totaal aantal uren
Helikopers (H)
CRI
IRI
TRI
SFI
MCCI
STI
FTI
MI
Opmerking / remark:
RFI
ervaring
totaal aantal uren instructie gedurende de 36 maanden
voorafgaand aan de vervaldatum
5.2 Bijlagen
RFI
totaal aantal uren in de 12 maanden voorafgaand aan de
vervaldatum
uur
type / klasse
uur
type / klasse
uur
type / klasse
uur
type / klasse
uur
type / klasse
uur
type / klasse
kopie certificaat refresher training
beoordeling van vakbekwaamheid
Ga door op de volgende pagina
1/3
KIWA.11.2014.03
4
5
RFI (vervolg)
5.3 Nieuwe vervaldatum op brevet
(Alleen door de examinator in te
vullen indien het brevetdocument
is afgetekend)
5.4 Gegevens examinator
6
6.1 Soort instructie
6.2 Totaal aantal uren
Vul paragraaf 11 in.
FI / CRI / IRI
FI
IRI
CRI
ervaring
totaal aantal uren instructie gedurende de 36 maanden
voorafgaand aan de vervaldatum (in geval van FI verlenging /
hernieuwde afgifte)
totaal aantal uren instructie in de 12 maanden voorafgaand
aan de vervaldatum
uur
uur SE (SP)
uur ME (SP)
uur IR (SP)
6.3 Bijlagen
kopie certificaat refresher training
beoordeling van vakbekwaamheid
6.4 Nieuwe vervaldatum op brevet
(Alleen door de examinator in te
vullen indien het brevetdocument
is afgetekend)
6.5 Gegevens examinator
7
Vul paragraaf 11 in.
TRI / SFI
7.1 Soort instructie
TRI
7.2 Aantal uren per type in de 12
maanden voorafgaand aan de
vervaldatum voor TRI of SFI
ervaring
SFI
type
uren in simulator
vlieginstructie
uur
uur
uur
uur
uur
7.3 Totaal aantal uren in de 36
maanden voorafgaand aan de
vervaldatum voor TRI of SFI
7.4 Bijlagen
type
uren in simulator
uur
vlieginstructie
uur
uur
uur
uur
uur
uur
kopie certificaat refresher training
beoordeling van vakbekwaamheid
7.5 Nieuwe vervaldatum op brevet
(Alleen door de examinator in te
vullen indien het brevetdocument
is afgetekend)
Vul paragraaf 11 in.
Ga door op de volgende pagina
2/3
KIWA.11.2014.03
7.6 Gegevens examinator
8
MCCI
8.2 Bijlagen
uren
type simulator
8.1 Aantal uren vliegtraining MCCI in
de 12 maanden voor de vervaldatum
verklaring praktijkinstructie van toezichthoudende TRI, SFI of MCCI die daarvoor is aangewezen door de ATO
(FCL 940 MCCI (a)) - verplicht bij verlenging en hernieuwde afgifte MCCI
verklaring technische opleiding (FCL 940 MCCI (b)) - verplicht bij hernieuwde afgifte MCCI
8.3 Nieuwe vervaldatum op brevet
(Alleen door de examinator in te
vullen indien het brevetdocument
is afgetekend)
8.4 Gegevens examinator
9
Vul paragraaf 11 in.
STI
9.2 Bijlagen
uren
type simulator
9.1 Aantal uren vliegtraining STI in de
12 maanden voor de vervaldatum
examinator rapport (FCL 940 STI (a)(b)) - verplicht bij verlenging en hernieuwde afgifte STI
kopie certificaat refresher training als STI aan een ATO - verplicht bij hernieuwde afgifte
verklaring praktijkinstructie van toezichthoudende FI, CRI (A), IRI of TRI (H) (FCL.940.STI(b)) - verplicht bij
hernieuwde afgifte STI
9.3 Nieuwe vervaldatum op brevet
(Alleen door de examinator in te
vullen indien het brevetdocument
is afgetekend)
9.4 Gegevens examinator
Vul paragraaf 11 in.
10
Ondertekening aanvrager
Ik verklaar dat alle gegevens op dit formulier volledig en naar waarheid zijn ingevuld.
10.1 Plaats en datum
10.2 Handtekening aanvrager
11
Verklaring / ondertekening gecertificeerde examinator
Ik verklaar dat ik heb vastgesteld dat is voldaan aan de eisen voor verlenging dan wel hernieuwde afgifte van
het instructeurscertificaat (FCL.1030 a)2)) of (indien van toepassing) de nationale regelgeving.
Plaats en datum
11.2
Naam en autorisatienummer
11.3
Autorisatie
11.4
Handtekening examinator
FE
CRE
TRE
RFE
3/3
KIWA.11.2014.03
11.1