Ve r n i e u w e n d - A t t e n t - S a m e n

Kinderrevalidatie in beweging

27 november 2014

DCD: Gewoon onhandig?

Juan Manterola, jeugdarts DCD-team Roessingh Centrum voor Revalidatie

Disclosure belangen spreker

Potentiële belangen verstrengeling Geen Voor bijeenkomst mogelijke relevante relaties met bedrijven Geen •Sponsoring of onderzoeksgeld •Honorarium of andere (financiele) vergoeding •Aandeelhouder •Andere relatie, namelijk Geen

DCD

Overzicht

• Voorgeschiedenis DCD • DCD Diagnostische criteria • Wetenschappelijk bewijs • ICF-model • DCD: Coördinatie vs.Praxis • Fysiopatologie DCD • DCD: Epidemiologie en comorbiditeit • DCD en CP • Behandeling DCD

DCD voorgeschiedenis

• Clumsy child syndrome • (Ontwikkelings)dyspraxie • DAMP • Minimal Brain Damage • Minimal Cerebral Palsy • Sensorische Integratiestoornis • Atipical Brain Development • Minor Neurological Dysfunction

DCD voorgeschiedenis

• 1987: DSM-III classificatie: DCD • 1994: London consensus statement • 2006: Leeds consensus statement • 2011: Dutch Consensus statement DCD

DCD in Nederland

EACD Recommendations Juli 2011 DSM 5 Juli 2013 Landelijk Netwerk DCD Beleidsconferentie Nov.2013 CBO-richtlijn 2014

DCD in DSM 5 – Criterium A

Het

verwerven en uitvoeren

van gecoördineerde motorische vaardigheden verloopt aanzienlijk onder het niveau dat verwacht mag worden gezien de kalenderleeftijd van de betrokkene en de

mogelijkheden om de vaardigheden te leren en te gebruiken

. De moeilijkheden komen tot uiting in onhandigheid en een trage en onnauwkeurige uitvoering van motorische vaardigheden.

DCD in DSM 5 - Criterium B

De deficiëntie in motorische vaardigheid van criterium A vormt een

significante en persisterende

belemmering bij algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL) passend bij de kalenderleeftijd, en hebben invloed op de

schoolprestaties, voorbereidende beroepsactiviteiten, beroepsactiviteiten, vrijetijdsbesteding en spel

.

DCD in DSM 5 – Criterium C

De symptomen beginnen in een vroege ontwikkelingsperiode.

DCD in DSM 5 – Criterium D

De deficiënties in de motorische vaardigheden worden niet beter verklaard door een verstandelijke beperking (verstandelijke ontwikkelingsstoornis) of

visusstoornis

, en kunnen niet worden toegeschreven aan een neurologische aandoening die invloed heeft op beweging (zoals cerebrale parese, spierdystrofie, degeneratieve stoornis).

DCD in DSM 5

De diagnose van DCD wordt vastgesteld op basis van een klinische analyse van

voorgeschiedenis

(ontwikkeling en medische aspecten),

lichamelijk onderzoek

, rapportage van

school of werkplek

en

onderzoek van vaardigheden

(gemeten met gestandaardiseerde en cultureel geaccepteerde tests).

DCD- Consensus in Nederland

(Nov. 2013)

• Criterium A: Movement ABC 2 Totaal≤ SS 7: P16 (of onderdelen ≤ SS 5: P5) • Criterium B: Duidelijke hulpvraag GMO (vragenlijst voor leerkrachten) CVO (vragenlijst voor ouders)

DCD- Consensus in Nederland

(Nov. 2013)

• Criterium C: Nog niet bepaald • Criterium D IQ >70 (of regulier onderwijs zonder doublure) Neurologisch en algemeen medisch onderzoek

DCD- Consensus in Nederland

(Nov. 2013)

Diagnose kan alleen gesteld worden door een medisch specialist of profielarts die hiertoe geschoold en competent is (kinderrevalidatiearts, kinderarts, jeugdarts, kinderneuroloog, kinderpsychiater). Voorafgaand aan de diagnose moet onderzoek plaatsvinden naar: algemene lichamelijk conditie (motoriek, neurologie, visus), communicatieve vaardigheden, IQ (alleen indien twijfel over IQ, IQ test afnemen), gedrag (CBCL/TRF), sociale omstandigheden.

DCD- Consensus in Nederland

(Nov. 2013)

• Liever geen diagnose vóór 5 e jaar (ruimte geven aan catch up in ontwikkeling). Als dit toch nodig is: herhaling Mov.ABC 2 na 3 maanden. De afkappunt is dan P5. • Comorbiditeit ‘mag’. Moet nauwkeurig worden gediagnosticeerd en behandeld conform erkende klinische richtlijnen.

DCD of een normale, zwakke motoriek?

Motor performance

DCD: evidence based

• Control of gait and posture • Control of reaching • Catching and manual interception • Internal (forward) modelling • Rhythmic coordination • Executive function • Aspects of sensoriperceptual function 1.

Wilson PH, Ruddock S, Smits-Engelsman B, Polatajko H, Blank R. Understanding performance deficits in developmental coordination disorder: a meta-analysis of recent research. Dev Med Child Neurol. 2013 Mar;55(3):217-28

DCD en fMRI

• Deficit in activatie van functionele lus tussen pariëtale cortex en cerebellum • Hypoactivatie pariëtocerebellaire en frontocerebellaire neuronale circuits tijdens ritmische motorische taak • Minder activatie van dorsolaterale prefrontale cortex tijdens een ‘go-no go’ taak (aandacht netwerk

DCD en fMRI

• Minder activatie van parietale kwab bij een visuomotorische taak (coördinatie) • Bij fijnmotorische taak: Bredere activatie frontaal, parietaal en temporaal (bij controlegroep: meer bij precuneus en gebieden van motorische control, motorisch leren en foutenanalyse.) • Bij motorisch leerproces: minder activatie van inferieur parietaal, dorsolaterale prefrontaal en cerebellum

Fysiopatologie DCD

• Genetische aanleg: Comorbiditeit met andere ontwikkelingsproblemen • Perinatale problemen: oorzaak of een epifenomeen van een al bestaande ontwikkelingsstoornis? • Neurologisch substratum:  Afwijkingen f-MRI  Aftergrondpatroon EEG  Soft signs

Neurale Groepen Selectie Theorie

• Variatie: aanwezigheid en expressie van een breed repertoire van gedragingen. • Selectie van efficiënte patronen. • Variabiliteit: capaciteit van selectie van de beste strategie bij een bepaalde situatie (aanpassing).

NGST bij DCD

Aanleg + Noxa Afwijkende connectiviteit - Beperkte variatie - Beperkte adaptatie Afwijking monoaminergische netwerken - Deficit van feitelijke representaties in sensorische cortex - Afwijkende ontwikkeling van visuele cortex - Milde motorische problemen Beperkte aanpassingsvermogen

NGST bij DCD

• Kinderen met DCD tonen een grote inconsistentie (variatie) bij herhaalde bewegingen (bv: lopen, rennen, schrijven) • Moeite met selectie van efficiënte patronen • Moeite met aanpassing aan de veranderingen binnen de opdracht

Functies/Structuren Stoornissen

ICF-Model

Gezondheidstoestand Ziekte/aandoening Activiteit Beperkingen Participatie Participatieproblemen Persoonlijke factoren - Leerstijl - Attributiestijl - Comorbiditeit Omgevingsfactoren - Consequentie - Continentie - Consideratie

DCD hulpvragen

• Schrijven • Constructiespel • Balspel • Tekenen • Spraakproblemen • Aan- en uitkleden • Springen, hinkelen (Geuze et al. 2010) 83% 35% 35% 35% 30% 30% 30%

DCD - Hulpvragen

4-6 jaar 7-10 jaar 11-16 jaar

aankleden tekenen lopen, rennen, fietsen schaar, bestek hanteren schrijven en tekenen aankleden, kleding dichtdoen knutselen, bouwen (bijvoorbeeld met Lego) balvaardigheid, buiten spelen spraak rennen, fietsen, lopen, zwemmen schrijven en tekenen kleding dichtmaken knutselen spraak rennen, fietsen, lopen, zwemmen gebruik gereedschap

Lopen met DCD

• Meer variabiliteit looppatroon (Deconick et al, 2006) • Meer problemen met dubbeltaken tijdens het lopen (Rosengern et al 2009) • Stabiliteitsproblemen bij ontwijken (Cherng et al 2009) • Bij armtaken is het bewezen dat kinderen met DCD moeite hebben met correcties online (Hyde et al, 2011). Is het ook zo met lopen?

Kijken naar DCD

• Planning • Organisatie • Executie (variatie, vloeiendheid, complexiteit) • Aanpassing • Motorisch leren

DCD-casus volgens ICF Model

DCD

Hipotonie Coördinatiestoornis Propriocepsis Planning Attributiestijl Leerstijl Algemene ontwikkeling Vermijdingsgedrag Doorzettingsvermogen Schrijven Balvaardigheden Aankleden Loopt achter op school Doet niet meer aan sport Speelt meestal alleen Onbegrip leerkracht Sociogram Houding ouders

Executief Praxis Emotioneel Sensorisch Somatisch

DCD op somatisch niveau

• Tonusregulatie: Hypotonie (later ook hypertonie) • Hypermobiliteit • Onvoldoende spierkracht (moeite met isotónische productie) • Uithoudingsvermogen ↓ • Pes planus, genua valga, verkorte Achillespees, vaste houdingsproblemen. • Overgewicht: vicieuze cirkel

DCD en hypermobiliteit

1 vaardigheden (Handvaardigheden, Balansvaardigheden en Mikken/vangen) • Beightons scale: evaluatie van hypermobiliteit (hogere score: meer mobiliteit) 0-9 Afkappunt Beighton (gebruikelijk): 4 Afkappunt Beighton (voorstel): 7 1 Jelsma et al, 2013

DCD en hypermobiliteit

1 • Geen correlatie tussen Mov.ABC en Beighton in de controle groep; wel(negatief) in de DCD-groep • Beighton 4: DCD 64% TD 33% • Beighton 7: DCD 28% en TD 6% • Beighton 7: DCD+HM: MABC 2,8 ; DCD MABC 4,4 1 Jelsma et al, 2013

DCD

Neuromotorische rijping

• Verdwijning primitieve reflexen • Afname meebewegingen en spiegelbewegingen • Toename proximo-distale dissociatie • Kruising van de middellijn • Handvoorkeur

DCD – Coördinatie

• Doseren van kracht • Afstemming van richting • Snelheid, timing • Anticipatie • Combinatie van bewegingen • Selectief bewegen (agonisten/antagonisten) • Postuur is ook coördinatie!

DCD – Sensorische aspecten

• Proprioceptieve onderregistratie • Tactiele overgevoeligheid • Vestibulaire over/ondergevoeligheid • Overgevoelig voor auditieve en visuele prikkels • Prikkelzoeker/prikkelmijder

DCD

Emotionele factoren:

- Frustratie - Motivatie - Vermijdend/teruggetrokken gedrag - Clownesk gedrag of juist agressief - Laag zelfbeeld - Vicieuze cirkels!

DCD

-

Dyspraktische kenmerken:

Motorische programma’s beklijven niet. - Trial and error - Duurt lang om een vaardigheid eigen te maken - Verleren van vaardigheden als er niet geoefend wordt - Moeite met generaliseren

Praxis

• Motorische planning: Handelen rekening houdend met het eindresultaat • Motorisch inbeelding: Mentale representatie van een handeling, ook als er niets uitgevoerd wordt • Motorische uitvoering

Dyspraxie of DCD?

Clumsiness DCD Dyspraxie

DCD - Executief

• Cognitie: vaak een disharmonisch profiel ten nadeel van performaal • Trage informatieverwerking • Executieve problemen: impulsinhibitie, planning, organisatie, tijdsbesef • Aandachtsproblemen: richten en volhouden • Zwak voorstellingsvermogen

DCD – Een motoriek om er moe van te worden

• Bredere activatie van hersenen voor de zelfde handeling (t.o.v. TD) • Activatie van agonisten en antagonisten • Onvoldoende proximo-distale dissociatie • Doorschietende bewegingen • Onnodige herhalingen • Moeite met opbouw van condite • Frustratie: emotioneel moe

Epidemiologie DCD

• 5-7,5% van de kinderen (dus ten minste 1 per klas). NB: met de nieuwe richtlijn w.s. minder. • Jongens 3 keer zo veel als meisjes • 25-33% van prematuren • Uiteenlopende uiting en mate van problemen

DCD Comorbiditeit

DCD - Comorbiditeit

• AD(H)D: 50% overlap • ASS • Vakere frequentie van dyslexie, dyscalculie

DCD STO-Comorbiditeit

• Spraakproblemen: - zwakke articulatie verbale dyspraxie • Taalproblemen - woordvindingsproblemen - moeite vertellen logisch verhaal - dysfatische ontwikkeling

Neurological disorders initially diagnosed as “DCD/dyspraxia” Peripheral neuromuscular conditions

Becker muscular dystrophy Myotonic dystrophy Hereditary motor and sensory neuropathy (HMSN) types Ia and II Myotonia congenita (autosomal recessive) Congenital myasthenia

Central nervous system conditions

Cerebral palsy Brain tumour (slow growing in the posterior fossa) Panthotenate kinase-associated neurodegeneration (Hallervorden –Spatz disease) Perisylvian (opercular) syndrome Benign familiar chorea Epilepsy - absences with myoclonia - myoclonic-astatic epilepsy - Landau –Kleffner syndrome

Mixed peripheral and central nervous system conditions

Friedreich's ataxia Pelizaeus –Merzbacher disease

Miscellaneous

Ehlers –Danlos syndrome GM1 gangliosidosis (juvenile onset) John Gibbs, Jeanette Appleton, Richard Appleton Arch Dis Child. 2007 June; 92(6): 534 –539.

Touwen Assessment

• Geen klassikaal neurologisch onderzoek (het zoekt naar focale syndromen) • Geen screeningsinstrument (zoals van Wiechen; daar is ‘wat kan het kind doen’ centraal) • Bij Touwen is ‘hoe wordt het gedaan’ • Op alle niveaus van de pyramide gaan we op zoek naar ‘soft signs’ leeftijdsinadequate items • Bepalen van een neurologische status

Op zoek naar MND

Touwen Assessment 8 domeinen:

A, Geassocieerde bewegingen CN, Craneale zenuwen Co, Coördinatie en balans F, Fijne manipulatie I, Onwillekeurige bewegingen PT, Houding en tonus R, S, Reflexen Sensorische functie

Touwen Assessment

SCORE - CONCLUSION

0 = NORMAL 1 = SIMPLE MND 2 = COMPLEX MND 3 = CP

i a U M N S / D y s k i n e s

DCD en CP, een continuum?

Coordination/Praxis problems

DCD en CP, een continuum?

DCD “-” DCD “+” CP Voor- geschiedenis Structuur

Familiair ? Perinatale complicaties Witte stof >grijze stof Perinatale complicaties Grijze stof+witte stof

Onderzoek Prognose Geassocieerd

Observatie f-MRI/DTI/PET Gunstig ADHD, angst (f-)MRI Profielverschuiving Leerproblemen, STO Afhankelijk van domeinen en ernst Leerproblemen, STO

Prognose DCD

• 50-70% persistentie na de puberteit • Hoe complexer de problematiek (comorbiditeit), hoe kleiner de kans op herstel. • Hoe meer domeinen MND betrokken en hoe hoger de scores MND: slechtere prognose. • Verschuiving in het: niet alleen motoriek maar steeds meer executieve functies en sociaal emotionele aspecten

Behandeling DCD

Wat is bewezen?

• Behandelen is beter dan niet behandelen • Zo vroeg mogelijk beginnen • Taakgericht is beter dan Procesgericht (dwz richten op activiteiten en participatieniveau binnen de ICF-CY en niet op stoornisniveau • Kind-Taak-Omgeving beïnvloeden

Behandeling DCD

Wat is bewezen?

• Top-down: cognitieve aanpak • CO-OP: Cognitive Orientation to Occupational Performance (niet alleen de vaardigheden maar ook het planmatig werken: wat-plan-doe-check) • Hulpvraag van kind en ouders centraal • Rekening houden met leerstijl

DCD, als vaardigheden niet verbeteren



M.A.T.C.H.

• • • • •

M

odify the task

A

lter your expectations

T

each strategies

C

hange the environment

H

elp bij understanding

DCD: Take home messages

• DCD: onzichtbaar lijden • DCD: het gaat niet zomaar weg • DCD: interdisciplinaire aanpak (de hele mens en de omgeving, aandacht voor comorbiditeit en differentiele diagnose) • Behandeling op activiteiten- en participatieniveau (en MATCH) • Blijven kijken naar kinderen met DCD • Niet elke DCD’er hoeft naar Roessingh • DCD-team niet alleen DCD

DCD: niet gewoon onhandig

HARTELIJK BEDANKT! Voor vragen of consultatie: [email protected]

DCD – Bibliografie en referenties

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Wilson PH, Ruddock S, Smits-Engelsman B, Polatajko H, Blank R. Understanding performance deficits in developmental coordination disorder: a meta-analysis of recent research. Dev Med Child Neurol. 2013 Mar;55(3):217-28 European Academy for Childhood Disability (EACD): Recommendations on the definition, diagnosis and intervention of developmental coordination disorder (long version) 2012 Sugden D. Current approaches to intervention in children with developmental coordination disorder.

Dev Med Child Neurol

2007; 49:467 –71. Wilson, P.H., Maruff, P., Butson, M., Williams, J., Lum, J., & Thomas, P.R. (2004). Impairments in the internal representation of movement in children with Developmental Coordination Disorder (DCD): A mental rotation task. Developmental Medicine and Child Neurology, 46, 754-759. Deconinck FJ, De Clercq D, Savelsbergh GJ,

et al.

Differences in gait between children with and without developmental coordination disorder. Mot Control 2006; 10: 125 –42. Gaines R, Missiuna C. Early identification: are speech/language-impaired toddlers at increased risk for developmental coordination disorder? Child Care Health Dev 2007; 33: 325 –32. Jelsma,L, Geuze, R, Klerks,M. The relationship between joint mobility and motor performance in children with and without the diagnosis of developmental coordination disorder. BMC Pediatrics 2013, 13:35.

DCD

Bibliografie voor ouders en leerkracht

• De DCD survivalgids – P.Calmeyn • DCD werkstuk van Emma – Balans • DCD Snap dat dan – De Pedagoog • Mijn kind heeft DCD – Dewitte/Calmeyn • Het maakbare brein – Margreet Sitskoorn • Jongens zijn ‘t –Angelo Crott • Help een druk kind – Röst/Horowitz

DCD

• • • • •

Bibliografie voor ouders en leerkrachten

Uit de pas – Kranowitz Met plezier uit de pas – Kranowitz DCD hulpgids voor leerkrachten – Eelke van Haeften De onzichtbare plaaggeest – Broere Gedragsproblemen in de klas - Horeweg