Transcript RIP - Nederlands Congres Volksgezondheid

Invloed van aannames in
modellen van
kosteneffectiviteit onderzoek
Paul van Gils
Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM)
Centrum Voeding, Preventie en Zorg
Afdeling Kwaliteit van Zorg en Gezondheidseconomie
1
Principes van economische evaluatie in de publieke
Economische evaluatie
Kosten B
Nieuwe interventie B
Gezondheidswinst B
Keuze
Kosten A
Huidige interventie/niets
doen A
Gezondheidswinst A
2
Principes van economische evaluatie in de publieke gezondheid
Modelering
● Effecten gezondheidsbevordering vaak op lange termijn
● Niet aan te tonen in een RCT
● Wel aan te tonen zijn korte termijn uitkomsten als: gestopte roker,
verminderd kilogram lichaamsgewicht, afname bloeddruk etc.
● Vertalen van korte termijn effecten naar lange termijn effecten als:
afname COPD, voorkomen hartinfarct, gewonnen levensjaar, QALY
winst
MODELSTUDIE
3
Principes van economische evaluatie in de publieke gezondheid
Risicofacoren
(bv. Roken, BMI, SES)
Ziekte
(bv. coronaire hartziekte, diabetes, kanker)
Sterfte/ Kwaliteit van Leven/ Zorggebruik
4
Principes van economische evaluatie in de publieke gezondheid
Invoer in een model
● Ziekte incidentie, prevalentie en sterfte
 Huisartsenregistraties, CBS, kankerregistraties
● Risicofactoren vanuit gedrag
 Cohortstudies
● Relatieve risisco’s
 Literatuur
● Demografische data
 CBS
● Comorbiditeitsratio’s
 Literatuur
5
Principes van economische evaluatie in de publieke gezondheid
De structuur van het
RIVM CZM voor roken
Ziektevrij
aandoeningen
rokers
startkans
incidentie
COPD
terugval
stopkans
long kanker
HVZ
ex-rokers
sterfte
sterfte
6
Principes van economische evaluatie in de publieke gezondheid
7
Principes van economische evaluatie in de publieke gezondheid
8
Principes van economische evaluatie in de publieke gezondheid
R.I.P.
9
Principes van economische evaluatie in de publieke gezondheid
R.I.P.
R.I.P.
R.I.P.
10
Principes van economische evaluatie in de publieke gezondheid
R.I.P.
R.I.P.
R.I.P.
R.I.P.
R.I.P.
R.I.P.
R.I.P.
R.I.P.
11
Principes van economische evaluatie in de publieke gezondheid
R.I.P.
R.I.P.
R.I.P.
R.I.P.
R.I.P.
R.I.P.
R.I.P.
R.I.P.
R.I.P.
R.I.P.
R.I.P.
R.I.P.
12
Principes van economische evaluatie in de publieke gezondheid
R.I.P.
R.I.P.
R.I.P.
R.I.P.
R.I.P.
R.I.P.
R.I.P.
R.I.P.
R.I.P.
R.I.P.
R.I.P.
R.I.P.
R.I.P.
R.I.P.
13
Principes van economische evaluatie in de publieke gezondheid
R.I.P.
R.I.P.
R.I.P.
R.I.P.
R.I.P.
R.I.P.
R.I.P.
R.I.P.
R.I.P.
R.I.P.
R.I.P.
R.I.P.
R.I.P.
R.I.P.
R.I.P.
14
Principes van economische evaluatie in de publieke gezondheid
Ziekten in het RIVM-CZM
● Hart en vaatziekten
– Acuut myocard infarct, hartfalen, beroerte
● Diabetes
● COPD
● Bewegingsapparaat
– Heup artrose, knie artrose, lage rugpijn
● Kanker (12 soorten)
– Lung, Colorectal, Stomach, Oesophagus, Breast, Prostate,
Larynx, Bladder, Kidney, Pancreas, Oral cavity,
Endometrium
15
Principes van economische evaluatie in de publieke gezondheid
Vormgeving modelstudie
● Vergelijking van ‘nieuw’ met:
– Gebruikelijke zorg, meerdere alternatieven mogelijk
– Placebo (als geen alternatieve behandeling bestaat)
● Perspectief van waaruit studie plaatsvindt
● Kosten interventie
● Effecten van een interventie
● Deelname aan de interventie
● Keuze tijdshorizon:
– 10 jaar, 25 jaar, levenslang
● Disconteren
● Sensitiviteitsanalyse
16
Principes van economische evaluatie in de publieke gezondheid
Kosten: prijs
● Voorbeeld
– Opname van vaccinatie tegen rotavirus in het RVP
– Twee Nederlandse modelstudies
› Goossens et al.: iets boven de €20.000 per QALY
› Zoomer et al.: ruim boven €100.000 per QALY
– Verklaring?
– Vaccinprijs is verklarende factor: Zoomer et al. gingen uit van
€150, Goossens et al. gingen uit van €100
– Verschillende aannames over effectiviteit en zorggebruik waren
ook van invloed
17
Principes van economische evaluatie in de publieke gezondheid
Effecten: langetermijneffecten
● Bij ziektepreventie en gezondheidsbevordering treedt
gezondheidswinst vaak pas op langere termijn op
● Er zijn echter meestal alleen effectevaluaties beschikbaar met een
relatief korte follow-up duur.
● Voor het schatten van het effect op de lange termijn moeten dan
dus aannames gedaan worden
● Waar zijn deze aannames op gebaseerd en hoe realistisch zijn ze?
18
Principes van economische evaluatie in de publieke gezondheid
Effecten: langetermijneffecten
● Voorbeeld
– Dieet in combinatie met medicijnen voor mensen met obesitas
– Gemiddeld gewichtsverlies na een jaar: 6 kilo
– Hoeveel hiervan blijft op lange termijn behouden?
– 100% effectbehoud: < €20.000 per QALY
– 20% effectbehoud: €60.000 per QALY
19
Principes van economische evaluatie in de publieke gezondheid
Effecten: deelname
● Voorbeeld
– Darmkankerscreening middels coloscopie (≠ iFOBT)
– Hoeveel procent van de mensen zou hier aan deelnemen?
– Gemiddelde aanname in modelstudies: 85%
– Reëel cijfer op basis van surveys: 30%
– Screening FOBT in Australië:
Intern Med J. 2011 Sep 1. doi: 10.1111/j.14455994.2011.02585.x. [Epub ahead of print]
20
Principes van economische evaluatie in de publieke gezondheid
Modelkeuzes: tijdshorizon
● Modelstudies hebben vaak een lange tijdshorizon (10 jaar, 25 jaar,
levenslang)
● Dat is nodig om alle gezondheidseffecten mee te nemen (stoppen
met roken: longkanker, HPV-vaccinatie: baarmoederhalskanker)
● Kortere tijdshorizon maakt de kosteneffectiviteitsratio vaak
ongunstiger
21
Principes van economische evaluatie in de publieke gezondheid
Modelkeuzes: tijdshorizon
● Voorbeeld
– Lesprogramma over roken voor middelbare scholieren
– Welke tijdshorizon is nodig?
– Met levenslange tijdshorizon: €20.000 per QALY
– Tijdshorizon van 50 jaar: €30.000 per QALY
– Tijdshorizon van 25 jaar: €200.000 per QALY
22
Principes van economische evaluatie in de publieke gezondheid
Modelkeuzes: disconteren
● Aan toekomstige kosten en effecten wordt minder waarde gehecht
dan aan huidige kosten en effecten
● Disconteren: het terugrekenen van toekomstige effecten en kosten
naar het heden
● Nederlandse standaard:
– Ongelijke discontovoeten voor kosten en effecten (4% en 1,5%)
– toekomstige QALY’s meer gewicht dan toekomstige kosten
● Verschillende buitenlanden:
– Gelijke discontovoeten (3%, 5%, 6%)
23
Principes van economische evaluatie in de publieke gezondheid
Modelkeuzes: disconteren
● Voorbeeld
– HPV-vaccinatie
Cost-Effectiveness Analysis of Human
Papillomavirus Vaccination in the
Netherlands
Inge M. C. M. de Kok , Marjolein van Ballegooijen ,
J. Dik F. Habbema
J Natl Cancer Inst. 2009 Aug 5;101(15):1083-92.
– Tientallen KEA’s, flink aantal Nederlandse
– Bijna unanieme conclusie: gunstige kosteneffectiviteitsratio
– De Kok et al.: niet kosteneffectief (> €50.000 per QALY)
– Disconteren: 3% voor kosten en 3% voor effecten
– Stel ze hadden Nederlandse standaard gevolgd
– Dan kwamen ze op €20.000 per QALY
24
Principes van economische evaluatie in de publieke gezondheid
Modelkeuzes: sensitiviteitsanalyse
● Gaat op zoek naar gevolgen van variatie in selecte variabelen voor de
kosten-effectiviteitsratio, goed startpunt om te bekijken welke variabelen
(parameterwaarden) het best onderbouwd moeten zijn
● Univariaat
– per variabele
● Multivariaat
– meerdere variabelen tegelijk
– best en worst case
● Welke range?
– logische minima en maxima
– Literatuur, expert opinie, grenzen betrouwbaarheidsinterval
– Of: plus en min 10%
25
Principes van economische evaluatie in de publieke gezondheid
Hoe vind ik economische evaluaties van preventie
● Google
● PubMed
● Website: Database Kosteneffectiviteit van
preventie
http://kosteneffectiviteit-preventie.rivm.nl/
26
Principes van economische evaluatie in de publieke gezondheid