Transcript Aansluitingsformulier auteursrechten compleet

aansluitingsformulier auteursrechten compleet
Volgrecht, Collectieve rechten, Individuele rechten en Juridische bijstand
NAAM OF PSEUDONIEM MAKER: ..............................................................
Ondergetekende,
m/v
achternaam voorletters
voornaam
pseudoniem
geboortedatum
geboorteplaats
adres
nationaliteit
postcode en plaats
telefoon
www
e-mail
IBAN
t.n.v
burgerservicenummer (BSN)
contactpersoon bij afwezigheid
btw-plichtig ja / nee
telefoon contact bij afwezigheid
btw nummer
hoedanigheid van de visuele maker
beeldend kunstenaar
architect
overig ..................................
aangesloten bij
BBK
FNV Kiem
BNA
BOK
Student aan onderwijsinstelling: .....................................................................................
AANSLUITING
1. Ondertekening van dit formulier houdt onder meer in dat de ondergetekende een exclusieve last en volmacht geeft voor de inning van auteursrechtelijke vergoedingen
(inclusief volgrecht) door Stichting Pictoright en haar zusterorganisaties in het buitenland. Ondergetekende verleent Stichting Pictoright daarnaast de last en volmacht om
op naam van de aangeslotene, de maker, Stichting Pictoright of een zusterorganisatie in en buiten rechte op te treden en juridische procedures aanhangig te doen maken.
2. Ondergetekende verklaart rechthebbende te zijn, verklaart zich akkoord met de statuten en reglementen van Stichting Pictoright, accepteert alle desbetreffende voorwaarden en vrijwaart Stichting Pictoright tegen aanspraken van derden die verband houden met de inning van deze rechten.
ondertekend te
handtekening*
datum
Doorlopende machtiging incasso contributie *sluit een kopie van uw identiteitsbewijs bij
Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan:
Stichting Pictoright om doorlopend SEPA incasso opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven wegens contributie Stichting Pictoright,
en uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Stichting Pictoright met incassant ID NL73ZZZ341674690000.
rekeningnummer [IBAN]
bank identificatie [BIC] voor buitenlandsr rekeningen
plaats en datum
handtekening rekeninghouder
Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank
naar de voorwaarden.
Stichting Pictoright | Postbus 15887| 1001 NJ Amsterdam
Vul ook de achterzijde in
overdracht of licentieverlening
Zijn voor bepaalde werken de auteursrechten aan derden overgedragen of is een licentie verleend? Ja /Nee
Indien ja, stuur een kopie van alle rechtenoverdrachten of licenties mee.
aansluiting als erfgenaam van een visuele maker (alleen invullen indien van toepassing)
Erfgenamen, blijkens een te overleggen kopie van testament en/of verklaring van erfrecht van de volgende visuele maker:
achternaam
m/v
voorletters
voornaam
pseudoniem
geboortedatum
overlijdensdatum
geboorteplaats
nationaliteit
De ondergetekende op de voorzijde is als vertegenwoordiger van de erfgenamen jegens Stichting Pictoright aangewezen. Indien de
vertegenwoordiger ook erfgenaam is, dient deze hier ook te ondertekenen.
Erfgenamen:
geboortedatum
handtekening*
naam
naam
naam
naam
*sluit een kopie van uw identiteitsbewijs bij
Ondergetekenden verklaren rechthebbende te zijn, verklaren zich akkoord met de statuten en reglementen van Stichting Pictoright,
accepteren alle desbetreffende voorwaarden en vrijwaren Stichting Pictoright tegen aanspraken van derden die verband houden met
de inning van deze rechten.
aansluiting als organisatie (alleen invullen indien van toepassing)
organisatie
rechtsvorm
ingeschreven bij KvK te
KvK nr.
Ondergetekende op de voorzijde is bevoegd te handelen namens de organisatie.
Vertegenwoordiger of rechthebbende, aan te tonen door middel van een bijgevoegde kopie van akte of overig document, van de
volgende visuele maker:
achternaam
voorletters
voornaam
pseudoniem
geboortedatum
geboorteplaats
m/v
overlijdensdatum
nationaliteit
Dit gedeelte in te vullen door Pictoright
ingevoerd
aansluitnummer