Transcript Mijn eerste afspraak bij de verloskundige praktijk Grave – Schaijk

Heb je last van spataderen? Heb je ooit een geslachtsziekte gehad? Mijn eerste afspraak bij de verloskundige praktijk Grave – Schaijk e.o. is op: ___ ‐ ___ ‐ 201___ om __. __ uur in Grave. Graag deze vragenlijst zo volledig mogelijk invullen of doorstrepen hetgeen niet van toepassing is. De lijst dient minimaal 1 week voorafgaand aan de eerste afspraak ingeleverd te worden. Persoonsgegevens: Voorletters: ___________ Roepnaam: _______________________________________ Meisjesachternaam: ______________________________________________________ Adres: ____________________________________________ Huisnummer _________ Postcode: __ __ __ __ ____ Plaats : _____________________________ Geboortedatum: __ ‐ __ ‐ 19 ____ Leeftijd nu: ______ jaar. Telefoonnummer: ___________________________ Mobiele nummer: 06 ‐ ______________________ E‐mailadres: ____________________________________________________________ Huisarts: dr. ________________________________ te ________________________ Verzekeraar: ________________________________ Polisnummer: ______________ Burgers Service Nummer (BSN) : ______ ______ ______ . Identiteitsbewijs : paspoort / rijbewijs / identiteitskaart / vreemdelingendocument : nummer: __________________ Geloofsovertuiging : __________________ Wat is je lengte: ________ cm. Je gewicht voor je zwangerschap: _________ kilo. BMI: _________ Werk: Wat is je hoogst genoten opleiding: _________________ Wat is je huidige beroep: _________________________ Werkt u fulltime / parttime: _____ uur / week. Wat is de hoogst genoten opleiding van je partner: __________________ Wat is het beroep van je partner: ________________________________ Partner werkt fulltime / parttime Algemene ziekte geschiedenis: Heb je nu een ziekte of heb je een ziekte doorgemaakt ? Denk bijvoorbeeld aan de blaas, nieren, hart, longen, lever, huid, vagina of baarmoeder? Zo ja, welke ziekte / aandoening. Welke behandelaar, huisarts / specialist in welk ziekenhuis, opname, jaar; ____________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Ben je ooit geopereerd? Nee /Ja Zo ja, waarvoor, wanneer (jaartal) en waar ben je geopereerd? Is de narcose goed gegaan? ____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________ Ben je de afgelopen 3 maanden langer dan 24 uur opgenomen in een buitenlands ziekenhuis? Nee / Ja Heb je ooit een uitstrijkje laten maken? Nee / Ja, Jaartal: __________ Uitslag: ______________ Nee / Ja Heb je ooit een bloedtransfusie gehad? Heb je ooit trombose gehad? Nee / Ja Heb je ooit eens een blaasontsteking? Nee / Ja, ____ / jaar. Laatste keer : _________ Gegevens intake mevr. : _________________________________________ Nee / Ja, draag hiervoor steunkousen: Nee / Ja. Welke: ______________ Nee / Ja, Jaartal: ______ Behandeld: Nee / Ja Heb je wel eens een vaginale schimmelinfectie? Nee / Ja, _____ / jaar. Laatste keer : _________ Heb je of je partner wel eens een koortslip? Zelf: Nee / Ja Partner: Nee / Ja Heb je de waterpokken gehad? Nee / Ja / ? Nee / Ja / ? Heb je de vijfde ziekte gehad? Heb je bekken‐ of rugklachten? Nee / Ja Heb je hiervoor fysiotherapie? Nee / Ja Ben je ergens allergisch voor? (latex, antibiotica, pleisters, voedingsmiddelen etc.) Nee / Ja ____________________________________________________________________________________________ Volg je momenteel een dieet?
Nee / Ja, Nee / Ja Heb je wel eens tandvlees ontstekingen?
Hoe vaak ga je per jaar ongeveer naar de tandarts? ___keer per jaar. Heb je gezondheidsproblemen die hierboven niet zijn genoemd? Nee /Ja Zo ja: welke? ________________________________________________________________________________ Om je tijdens de zwangerschap, bevalling en het kraambed goed te kunnen begeleiden is het van belang de volgende vragen te beantwoorden. Zo kunnen wij bijvoorbeeld rekening houden tijdens onderzoeken of zorgen voor extra begeleiding als deze nodig is. Heb je ooit te maken gehad met vervelende seksuele ervaringen? Nee / Ja Nee / Ja Heb je nu of in het verleden te maken gehad met huiselijk geweld ?
Heb je ooit begeleiding gehad van maatschappelijk werk, bureau jeugdzorg, schuldsanering of andere instanties? Nee / Ja ____________________________________________________________________________________________ Heb je nu of in het verleden psychologische begeleiding gehad? Zo ja, wanneer, waarvoor? Nee / Ja ____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________ Ben je besneden? Nee / Ja Mocht je tijdens deze zwangerschap en/of bevalling verwezen worden naar een gynaecoloog welk ziekenhuis heeft dan je voorkeur? Canisius Wilhelmina Ziekenhuis (CWZ) / UMC St Radboud / Bernhoven / Maasziekenhuis? Heb je eventuele patiëntennummers vanuit een van beide ziekenhuizen? CWZ: ____ ___ ____ UMCN St. Radboud: ____ ___ ____ Bernhoven: ____ ___ ____ MZH: ____ ___ ____ Medicijnen ‐ intoxocaties: Gebruik je op dit moment medicijnen? Zo ja, Welke: __________________________________________ Dosering: ______________________________ Welke: ___________________________________________ Dosering: ______________________________ Welke: ___________________________________________ Dosering: ______________________________ Door wie zijn de medicijnen voorgeschreven? ______________________________________________________ Gebruik je foliumzuur? Sinds wanneer? ___________________________________________________________ Gebruik je andere vitamines / homeopathische middelen? Zo ja, welke: _________________________________ Dronk je alcohol voor de zwangerschap? Nee / Ja, _______ glazen per dag / week. Drink je alcohol tijdens de zwangerschap? Nee / Ja, _______ glazen per dag / week. Rookte je voor de zwangerschap? Nee / Ja, _______ sigaretten per dag. Rook je tijdens de zwangerschap? Nee / Ja, _______ sigaretten per dag. Heb je wel eens drugs gebruikt? Nee / Ja, Welke: _________________________________ Gebruik je nu drugs? Nee / Ja, Welke: _________________________________ Nee / Ja, _______ glazen per dag / week. Drinkt je partner alcohol? Rookt je partner? Nee / Ja, _______ sigaretten per dag. Gebruikt je partner drugs? Nee / Ja, Welke: _________________________________ Partner: (lees, de vader van je kindje) Roepnaam partner: ___________________________ Achternaam partner: _____________________ Geboortedatum partner: ____ ‐ ____ ‐ 19 __‐____ Mobiele nummer partner: 06 ‐ _____________ Relatie: Alleenstaand / Samenwonend / LAT / Getrouwd. Wonen jullie in hetzelfde huis? Ja /nee Gebruik je de achternaam van je partner? : ja / nee Achternaam kind wordt : _______________________________________________________ Nee / Ja Heeft je partner een allergie of ziekte (doorgemaakt) b.v. blaas, nieren, hart, longen, lever? Zo ja, voor welke ziekte / aandoening / welk ziekenhuis /welke specialist / jaartal? ____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________ Gebruikt je partner medicijnen? Nee / Ja Zo ja, welke: _______________________________________ Dosering: ________________________________ Heeft je partner kinderen uit een vorige relatie? Zo ja, 1. Naam : ________________, Meisje / Jongen, Geboortedatum: ‐ ‐ 201 . 2. Naam : ________________, Meisje / Jongen, Geboortedatum: ‐ ‐ 201 . 3 Naam : ________________, Meisje / Jongen, Geboortedatum: ‐ ‐ 201 . Familie: 
van Zwangere: Komen er in je familie verstandelijke beperkingen en/of lichamelijke afwijkingen voor? Nee / Ja, ____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________ Zijn jij en je partner familie van elkaar? Nee / Ja Komt er suikerziekte in je familie voor? Nee / Ja Komt er hoge bloeddruk in je familie voor? Nee / Ja Nee / Ja Komt er een erfelijke vorm van trombose in je familie voor? Komen er schildklieraandoeningen in je familie voor? Nee / Ja Komen er bloedziekten in je familie voor? Nee / Ja Komen er in je familie astma, bronchitis of voedselallergieën voor? Nee / Ja Heeft je moeder bijzondere problemen tijdens zwangerschap / bevalling / kraambed gehad? Denk aan: hoge bloeddruk, suikerziekte, veel bloedverlies, doodgeboorte na 4 maanden etc.. Nee / Ja, ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Zijn de kinderen van je oma,moeder, zus allemaal gezond geboren? Nee / Ja 
van Partner: Komen er in deze familie verstandelijke beperkingen en/of lichamelijke afwijkingen voor? Nee / Ja ____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________ Gegevens intake mevr. : _________________________________________ Komen er in de familie van je partner bloedziekten voor? Nee / Ja Had de moeder van je partner, tijdens ‘zijn’ zwangerschap, verhoogde bloeddruk gehad? Nee / Ja Nee / Ja Komt er in de familie van je partner astma of bronchitis voor, of voedselallergieën? Waar bent je geboren: _____________________ Waar is je partner geboren: ________________ Waar is je moeder geboren: _________________ Waar is je vader geboren: ________________ Spreek je goed Nederlands*: Ja /Nee. Spreekt je partner goed Nederlands*: Ja /Nee * Indien je niet goed Nederlands spreekt, vul de lijst zoveel mogelijk in. Neem iemand mee naar de eerste afspraak die voor je kan tolken!! Deze zwangerschap Heb je een pré‐conceptioneel advies gehad voorafgaand aan deze zwangerschap? Nee / Ja, bij verloskundige / huisarts / gynaecoloog. Wat was het advies: ______________________________________________________________________ Wanneer was de eerste dag van je laatste menstruatie? : ‐ ‐ 201 . Hoelang heeft de laatste menstruatie ongeveer geduurd? _____ dagen. _____ dagen. Om de hoeveel dagen krijg je normaal de menstruatie? Komt je menstruatie normaal gesproken met dezelfde regelmaat? Ja / Nee Welk anticonceptiemiddel heb je voorafgaand aan de zwangerschap gebruikt? ___________________________ Wanneer ben je gestopt met anticonceptie? : ‐ ‐ 201 . Hoelang heeft het geduurd voordat je zwanger was? ______ maanden. Ben je door middel van een behandeling zwanger geworden? Zo ja, welk _____________________________ Wanneer was de zwangerschapstest positief : ‐ ‐ 201 . Is deze zwangerschap gepland? Ja / Nee Is deze zwangerschap gewenst? Ja / Nee Heb je al een eerder echo gehad in deze zwangerschap? Ja / nee _______________________________________________ Zo ja, wat was hiertoe de aanleiding? Stuur de uitslag of een kopie met deze papieren mee AUB!! Extra onderzoek Advies om te lezen! Heb je de informatie Zwanger! gelezen Ja / Nee www.rivm.nl/dsresource?objectid=rivmp:51790&type=org&disposition=inline&ns_nc=1 Heb je de informatie over de combinatietest gelezen? Ja / Nee Wens je gebruik te maken van deze test (in het VCN – www.verloskundigcentrumnijmegen )? Ja / Nee Indien je ouder bent dan 36 jaar. Wens je informatie te ontvangen over prenatale diagnostiek? Ja / Nee Wil je gebruik maken van één van de vormen van prenatale diagnostiek? Ja / Nee Verloskundige voorgeschiedenis Is dit de eerste zwangerschap? Hoeveelste zwangerschap is dit? Hoeveelste bevalling gaat het worden? : ja, dan ben je nu klaar! : nee, vul dan ook de volgende vragen in ; : _____ e : _____ e Spontaan / medicijnbehandeling / curettage. Normaal verloop: Ja /Nee, problemen: _________________________________________________ Eventuele eerdere zwangerschappen Als u ooit eerder bevallen bent: 1. Datum: ‐ ‐ 20 . Controles bij : Verloskundige Grave / verloskundige elders / Gynaecoloog, ziekenhuis: ___________ Zwangerschap bijzonderheden: ______________________________________________________ Duur zwangerschap ten tijde van de bevalling: ___________________________________________ Plaats bevalling: thuis / ziekenhuis (CWZ / UMCN / Bernhoven / elders) Naam kind: ________________ Jongen / Meisje. Gewicht: ______ gram. Bevalling bijzonderheden: ___________________________________________________________ Kraambed bijzonderheden: ___________________________________ Borstvoeding /flesvoeding. 2. Datum: ‐ ‐ 20 . Controles bij : Verloskundige Grave / verloskundige elders / Gynaecoloog, ziekenhuis: ___________ Zwangerschap bijzonderheden: _______________________________________________________ Duur zwangerschap ten tijde van de bevalling: ____________________________________________ Plaats bevalling: thuis / ziekenhuis (CWZ / UMCN / Bernhoven / elders) Naam kind: ________________ Jongen / Meisje. Gewicht: ______ gram. Bevalling bijzonderheden: ___________________________________________________________ Kraambed bijzonderheden: ___________________________________ Borstvoeding /flesvoeding. 3. Datum: ‐ ‐ 20 . Controles bij : Verloskundige Grave / verloskundige elders / Gynaecoloog, ziekenhuis: ___________ Zwangerschap bijzonderheden: _______________________________________________________ Duur zwangerschap ten tijde van de bevalling: ___________________________________________ Plaats bevalling: thuis / ziekenhuis (CWZ / UMCN / Bernhoven / elders) Naam kind: ________________ Jongen / Meisje. Gewicht: ______ gram. Bevalling bijzonderheden: ___________________________________________________________ Kraambed bijzonderheden: ___________________________________ Borstvoeding /flesvoeding. 4. Datum: ‐ ‐ 20 . Controles bij : Verloskundige Grave / verloskundige elders / Gynaecoloog, ziekenhuis: ___________ Zwangerschap bijzonderheden: _______________________________________________________ Duur zwangerschap ten tijde van de bevalling: ___________________________________________ Plaats bevalling: thuis / ziekenhuis (CWZ / UMCN / Bernhoven / elders) Naam kind: ________________ Jongen / Meisje. Gewicht: ______ gram. Bevalling bijzonderheden: __________________________________________________________ Kraambed bijzonderheden: ___________________________________ Borstvoeding /flesvoeding. (onderstaande kunt u ook bespreken tijdens het eerste gesprek met de verloskundige): Heeft u ooit een miskraam gehad? Zo ja: 1. Datum: ‐ ‐ 20 . Aantal weken zwanger: _____ weken. Spontaan / medicijnbehandeling / curettage. Normaal verloop: Ja /Nee, problemen: _________________________________________________ 2. Datum: ‐ ‐ 20 . Aantal weken zwanger: _____ weken. Spontaan / medicijnbehandeling / curettage. Normaal verloop: Ja /Nee, problemen: _________________________________________________ 3. Datum: ‐ ‐ 20 . Aantal weken zwanger: _____ weken. Gegevens intake mevr. : _________________________________________ Heeft u ooit een abortus ondergaan? Zo ja: 1. Datum: ‐ ‐ 20 . Aantal weken zwanger: _____ weken. Locatie: _____________________ Normaal verloop: Ja /Nee. Evt. Bijzonderheden: _________________________________________ 2. Datum: ‐ ‐ 20 . Aantal weken zwanger: _____ weken. Locatie: _____________________ Normaal verloop: Ja /Nee. Evt. Bijzonderheden: _________________________________________ 3. Datum: ‐ ‐ 20 . Aantal weken zwanger: _____ weken. Locatie: _____________________ Normaal verloop: Ja /Nee. Evt. Bijzonderheden: _________________________________________ Was je destijds tevreden over de begeleiding van je zwangerschap, bevalling en kraambed : Ja / Nee, waarom ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Indien je eerder bij een andere verloskundige of gynaecoloog onder behandeling bent geweest, neem dan contact op met haar of hem, om de gegevens van je vorige zwangerschap(pen) en bevalling(en) naar je op te laten sturen. Stuur deze gegevens mee of neem ze mee naar je 1e afspraak. Zijn andere zorgverleners op de hoogte gebracht van deze zwangerschap? Doe dit anders z.s.m.! Huisarts Ja / Nee Apotheek Ja / Nee Wil je meewerken aan Moeders voor Moeders? Ja / Nee Noteer hier de vragen die je wilt stellen: 1. ________________________________________________________________ 2. ________________________________________________________________ 3. ________________________________________________________________ Hartelijk dank voor het invullen van al deze vragen!! Tot ziens bij je eerste afspraak.