Transcript Bestek elektriciteitsschade

DELEGATIE TEMPO : BESTEK ELEKTRICITEITSSCHADE
Makelaarskantoor
Delegatie - Schade brand
Nr ongeval:
Huybrechts Verzekeringen
Vrijheid 61
2370 Arendonk
Tel: 014/67.74.05
Nr polis
:
Gegevens
Naam
Adres
:
:
Woonplaats :
BESCHRIJVING/BECIJFERING VAN ELEKTRICITEITSSCHADE
Ondergetekende ……………...…………………………………….……………………………..…………….(naam & adres hersteller)
verklaar hierbij het toestel, toebehorende aan ……………………….………...…………………………………………………………
(naam & adres verzekerde) te hebben onderzocht.
A) Kenmerken van het beschadigde toestel:
1) aard en merk van het toestel :
……………………………………………………………………..
2) type en serienummer
………………………………………………………………………
3) bouwjaar
:
:
………………………………...……………..……………..……….
4) nieuwwaarde van toestel bij aankoop : ………………………………………………………...….
B) Wat is naar uw mening de oorzaak van de schade? (overspanning, inductie, kortsluiting, bliksem, sleet)
………………………………………………………………………………………………..
C) Is het betreffende toestel technisch herstelbaar?
JA / NEEN
1) Zo neen: nieuwwaarde van een nieuw toestel met gelijkaardige prestaties: …………..(inclusief BTW).
2) Zo ja: welke herstellingen dienen aan het toestel te worden uitgevoerd.
Onderdelen
Eenheidsprijs
Totaal
…………………………….
…………………
…………………
…………………………….
…………………
…………………
…………………………….
…………………
…………………
…………………………….
…………………
…………………
…………………………….
…………………
…………………
………..………
…………………
Verplaatsingskosten
Werk
…… uren aan ……….. EUR/u
……………….
TOTAAL (inclusief BTW ) :
Opgemaakt te ………….………., op …………………
Handtekening en stempel hersteller
De hersteller verklaart het document te hebben ingevuld in overeenstemming met de realiteit en zijn professionele deskundigheid.
In geval van een foutieve verklaring met als doel fraude of poging tot fraude, zal de maatschappij weigeren het schadegeval en de
gerelateerde schadevergoedingen ten laste te nemen.
In dat geval houdt de maatschappij zich eveneens het recht voor om in de toekomst elk document getiteld "bestek elektriciteitsschade"
te weigeren wanneer het is opgesteld door de hersteller wiens gegevens opgenomen zijn in onderhavig document, zonder afbreuk
te doen aan diens recht klacht neer te leggen.
AXA Belgium, NV van verzekeringen toegelaten onder het nr. 0039 om de takken leven en niet-leven te beoefenen (KB 04-07-1979, BS 14-07-1979)
Maatschappelijke zetel : Vorstlaan 25 - B-1170 Brussel (België) - Internet : www.axa.be - Tel. : (02) 678 61 11 - Fax : (02) 678 93 40
KBO nr.: BTW BE 0404 483 367 RPR Brussel
……