Transcript Download

WERKGROEP “ZIEKENHUISACCREDITATIE - JCI”
VERGADERING VAN 15 MEI 2014
VERSLAG
AANWEZIG: mevrouwen E.CARLIER, I.DE KEERSMAECKER, V.DE TROYER, B.DEVOLDER, N.PAREDIS, G.PEETERS,
L.SCHUEREMANS, L.STAESSEN, K.VAN BRUSSEL en H.WERCKX
de heren D.DEMARE, M.HASPESLAGH, J.HELLINGS, X.MORRET, S.VANDEPERRE en G.VERBRUGGEN
*
*
*
1. Goedkeuring van het verslag van de vorige vergadering
Het verslag wordt goedgekeurd.
2. Opvolging bevragingen ‘ASC’ en ‘COP’
De respons op de hoofdstukken ‘ASC’ en ‘COP’ was eerder beperkt.
Ook bij deze hoofdstukken werd de vraag gesteld naar acties teneinde artsen te overtuigen om deze
standaarden op te volgen. Het is echter zo dat dit een issue is dat bij verschillende hoofdstukken
terugkomt en geen punt is dat specifiek kan gelinkt worden aan deze standaarden. Een aantal best
practices en praktijkvoorbeelden die reeds in de werkgroep werden gepresenteerd, kunnen dit
faciliteren.
3. Praktijkvoorbeeld ASC 3 ‘De toediening van procedurele sedatie’ – Dave
Allegaert (az groeninge Kortrijk)
Voorafgaand aan deze vergadering werd door een aantal leden een inspirerend voorbeeld gevraagd
omtrent deze standaard. Dave Allegaert werd bereid gevonden om het geïmplementeerde beleid
binnen het az groeninge Kortrijk te delen met de werkgroep.
Dave licht toe dat deze standaard ertoe leidde dat het versnipperd beleid op elkaar werd afgestemd
en er uiteindelijk één ziekenhuisbrede procedure werd opgesteld. Deze procedure heeft als doel in
alle locaties buiten het operatiekwartier hetzelfde niveau van zorg en veiligheid te garanderen op het
vlak van sedatie. Bij sedatie wordt een patiënt in een toestand gebracht, drugs geïnduceerd, waarbij
een procedure of ingreep die anders niet comfortabel zou zijn voor de patiënt, toch kan uitgevoerd
worden met behoud van respiratoire en cardiovasculaire functies.
Pagina 1 van 5
In een eerste oefening werd binnen het ziekenhuis opgelijst op welke locaties en voor welke
procedures en ingrepen procedurele sedatie wordt toegepast. Het is belangrijk om dit goed in beeld
te brengen teneinde uiteindelijk de procedure in alle geledingen van de organisatie te kunnen
implementeren. Om een uniforme procedure en beleid alle slaagkansen te geven, is het belangrijk
om rekening te houden met de specifieke context van de verschillende locaties waarop procedurele
sedatie wordt toegediend (welke informatie heeft de patiënt nodig, wie geeft de informatie, …?).
De procedure wordt binnen het ziekenhuis beschouwd als een moederprocedure waaraan een aantal
andere procedures worden opgehangen. Zo wordt in de algemene procedure een link gelegd naar de
procedure voor het preoperatief stoppen van geneesmiddelen, de procedure voor patiëntenidentificatie, de procedure ‘zorg voor ambulante patiënten’, …
In de procedure zijn onder meer de afspraken opgenomen omtrent het presedatie assessment
(onder andere thuismedicatie), een procedurele sedatie, het informed consent van de patiënt, de
elementen die bij de time out moeten bevraagd worden, de monitoring tijdens en na de ingreep
(welke parameters en frequentie?), de orders na een ingreep of behandeling en de ontslagcriteria
voor de ontwaakzaal. Om de gemaakte afspraken ook in de praktijk te brengen, werden deze
elementen samengebracht in één fiche die vervolgens als dossier kan aangewend worden bij een
procedure.
Dave geeft aan dat deze procedure (en de praktische vertaalslag naar de fiche) werd uitgewerkt op
basis van de standaarden van de 4de editie. De 5de editie stelt echter bijkomende verwachtingen ten
aanzien van procedurele sedatie. Deze zullen geïntegreerd worden, met aandacht voor de
werkbaarheid van artsen en verpleegkundigen.
Bespreking in de werkgroep
Dave wordt van harte bedankt voor de toelichting. Na afloop worden een aantal elementen
besproken:
 Eén van de leden van de werkgroep stelt de vraag welke graden van sedatie hierin worden
meegenomen. Zowel vanuit het az groeninge als vanuit het UZ Leuven wordt aangegeven
dat zij hiervoor graad 2 en 3 meenemen.
 Tijdens de presentatie heeft Dave toegelicht dat bij een sedatie wordt verwacht dat alle
parameters om de 15 minuten worden gecontroleerd en genoteerd. Is deze frequentie
vereist? Hierop kan geen eenduidig antwoord gegeven worden. Eén van de leden geeft aan
dat Kornelia Fiausch (consultant JCI) daaromtrent heeft aangegeven dat er wordt verwacht
dat alle parameters driemaal worden gecontroleerd, zijnde bij de aanvang van de
procedure, een tweede maal tijdens de sedatie en een derde maal op het einde van de
sedatie. Vermits deze procedures veelal kortdurend zijn, wordt vermoed dat de frequenties
gelijkaardig zijn.
 Eén van de leden merkt op dat alle parameters worden genoteerd en stelt de vraag of de
monitoren niet zijn gekoppeld aan het patiëntendossier wat meteen zou toelaten dat
parameters automatisch daarin worden weggeschreven. Dave licht toe dat deze koppeling
er niet is binnen het ziekenhuis. Daarnaast wordt ook aangegeven dat het noteren van de
parameters in de fiche impliceert dat een zorgverlener expliciet naar een monitor kijkt en
registratie er vaak ook toe leidt dat parameters meteen ook even worden geïnterpreteerd.
Pagina 2 van 5
4. Praktijkvoorbeeld ASC 6 ‘Monitoring fysiologische toestand tijdens en na
anesthesie en chirurgie’ – Brigit Devolder (UZ Leuven)
Uit de bevraging van het hoofdstuk ‘ASC’ werd door een aantal leden een inspirerend voorbeeld
gevraagd omtrent de standaarden ASC 6 en ASC 6.1. De standaard ASC 6 stelt dat de fysiologische
toestand van de patiënt dient te worden gemonitord en geregistreerd tijdens en na de anesthesie en
chirurgie. Daarenboven wordt aangegeven dat het ingevoerde beleid moet gebaseerd zijn op
guidelines die daaromtrent voorhanden zijn. De standaard 6.1 geeft aan dat het ontslag uit de
ontwaakzaal dient te gebeuren door een gekwalificeerde professional en hiervoor duidelijke criteria
moeten opgesteld en opgevolgd worden. Voor deze standaarden wordt een uitgeschreven procedure
verwacht. Brigit Devolder (UZ Leuven) was bereid om toe te lichten op welke wijze deze standaarden
werden ingevuld en welk beleid daaromtrent werd geïmplementeerd binnen het UZ Leuven.
Ondanks het feit dat tijdens een GAP-analyse en Mock Survey door JCI de praktijkvoering van
anesthesie als heel positief werd geëvalueerd, was het uitschrijven van dit beleid niet evident. Er zijn
in een aantal protocollen elementen terug te vinden die hiermee verband houden, maar vaak zijn
deze toegespitst op de specifieke situatie van een bepaalde eenheid/discipline of werden deze
opgesteld door verpleegkundigen en niet formeel goedgekeurd door een medische discipline. Brigit
geeft aan dat de meetbare elementen gelinkt aan deze standaarden, al heel wat duidelijkheden
geven over welke items idealiter worden meegenomen in deze procedure. Zo wordt onder meer
verwacht dat hierin afspraken zijn opgenomen betreffende het type anesthesie (afgestemd op de
status van de patiënt, de heelkundige interventie, …), het monitoren van patiënten, het registreren
van de parameters in het dossier, de ontslagcriteria voor ontwaakzaal, …
Brigit overloopt een aantal punten die zijn opgenomen in hun procedure.
Zo wordt vooreerst duidelijk gesteld wat de verantwoordelijkheid van de anesthesist is in dit proces,
op welke wijze de gezondheidstoestand van de patiënt voorafgaand aan de ingreep wordt gecheckt
en op welke basis deze informatie wordt geregistreerd en doorgegeven. Ook wat betreft de minimale
verwachtingen voor het monitoren van de patiënt zowel tijdens als na de interventie werden
bepaalde afspraken vastgelegd. Naast afspraken omtrent de infrastructuur van een anesthesiepost,
wordt ook aangegeven welke parameters dienen te worden gecontroleerd. De registratie in het
patiëntendossier gebeurt via de anesthesiefiche. De elementen van de anesthesiefiche zijn dan ook
beschreven in de procedure, evenals de gemaakte afspraken omtrent de verplichtingen van
daadwerkelijke observatie.
Omtrent de bewaking naderhand op de ontwaakzaal werden ook een aantal afspraken op papier
gezet. Zo is de anesthesist steeds de eindverantwoordelijke en dient hij erover te waken dat de
patiënt op een adequate wijze wordt geventileerd. De te observeren parameters (en frequentie)
worden duidelijk aangegeven waarbij ook wordt aangegeven wat er dient te worden gemonitord
indien een patiënt reeds werd ontslagen op de ontwaakzaal, maar er nog aanwezig is in afwachting
tot hij wordt opgehaald. Ook wie de patiënt mag ontslaan en welke criteria daarin worden
meegenomen, worden duidelijk vastgelegd, evenals de wijze waarop de overdracht naar de
(verpleeg)eenheid wordt vorm gegeven.
Brigit vult nog aan dat bij het uitwerken van een procedure moet aandacht gegeven worden aan die
diensten/procedures waar anesthesie wordt toegediend en niet onmiddellijk zijn gelieerd aan het
operatiekwartier. Daarbij kan onder meer gedacht worden aan verloskamers, IRCC, de
‘buitendiensten’ voor anesthesie (endoscopie, NMR) en fertiliteitscentra. Bij het tracen, wordt
opgemerkt dat het vaak op die eenheden extra uitdagend is om een goede dossiervorming te
bewerkstelligen (datum en uur van ontslag, stempel van anesthesist, …).
Pagina 3 van 5
De presentatie die werd gebruikt voor deze toelichting (en wordt toegevoegd aan het verslag) bevat
slechts uittreksels uit de procedure.
Bespreking in de werkgroep
Brigit wordt hartelijk bedankt voor haar bereidheid om dit te delen met de leden van de werkgroep.
Na deze toelichting wordt in vraag gesteld of het noodzakelijk is dat iedere patiënt een
preanesthesieconsult krijgt. Dit lijkt erg relevant voor een patiënt met een verhoogd risico (ASA3 en
4), maar minder noodzakelijk voor patiënten waarbij er een beperkt risico is voor problemen. Eén
van de leden merkt op dat het beleid binnen hun instelling waarbij wordt gesteld dat bij alle
patiënten met een ASA-score van 3 of 4 een consult van de anesthesie was vereist, maar bij de
anderen dit kon overgenomen worden door de chirurg, niet aanvaardbaar was voor de JCIconsultants.
Hieromtrent wordt aangegeven dat er voor iedere patiënt een ‘preoperatieve fiche’ moet zijn, maar
de inhoud kan aangeleverd worden door verschillende disciplines of door de patiënt zelf. Het is
evenwel zo dat de criteria voor deze beslissing dienen te worden aangereikt door de anesthesist.
Eenmaal dat is vastgelegd, kan een ‘laag risico’-patiënt ook door de behandelende chirurg, huisarts
gezien worden. Het lijkt wel aangewezen dat op de fiche wordt vermeld wie de anamnese heeft
afgenomen. Het is daarbij ook mogelijk dat dit gebeurde door ‘a qualified professional’ (chirurg,
huisarts), maar kort voor de ingreep wordt overlopen in een gesprek tussen de anesthesist en de
patiënt. Dus de anesthesist controleert en valideert dat de info aanwezig is.
Eenieder in de werkgroep is het erover eens dat het praktisch onhaalbaar is om voor iedere ingreep/
interventie een preoperatief anesthesieconsult te plannen.
5. Varia
 Veiligheidscultuur
In de vorige vergadering kwam de frequentie van de veiligheidscultuurmeting ter sprake waarbij
werd gevraagd om deze frequentie op te hogen. Bij navraag welke verwachtingen daaromtrent
worden gesteld door JCI, kregen wij het volgende antwoord aangeleverd: “The measurable
elements address clearly the expectations of leadership providing a process to ensure a culture of
safety within an accredited organization. If there are other regulatory requirements imposed by
the government, they must be met by the organization, but JCI does not require measurement or
reporting unless dictated by law or regulation. It must be stated that if trends or significant issues
are identified by the required activities of the combined standards, it is expected that an
accredited organization would act on the identified issues and not wait for the required four year
measurement required by law.”.
Niettegenstaande er geen duidelijke termijnen worden aangegeven, lijkt het voor de leden toch
belangrijk dat zij een vrij recent resultaat kunnen voorleggen op het moment van de accreditatieaudit. Met de huidige frequentie is het niet uitgesloten dat ziekenhuizen tweemaal dezelfde
resultaten moeten voorleggen en daardoor ook niet kunnen aantonen dat hun beleid en de
ingestelde verbeteracties het gewenste resultaat in zich dragen.
Pagina 4 van 5
Door de leden van de werkgroep wordt daarom gevraagd of de FOD soepel kan omspringen met
het jaar waarin de meting dient te gebeuren. De vraag daarbij zou zijn dat ziekenhuizen in de
maanden volgend op een meting hun eigen resultaten zouden teruggekoppeld krijgen. Het lijkt
daarbij wel evident dat het jaartal waarop een benchmarking van de resultaten wordt
aangeleverd (waardoor ziekenhuizen zich ook kunnen positioneren ten aanzien van de andere
participerende ziekenhuizen), voorafgaandelijk wordt vastgelegd. Concreet kan dit dan betekenen
dat ziekenhuizen hun eigen resultaat krijgen aangeleverd in jaar x en deze resultaten vervolgens
worden meegenomen voor de benchmarking in jaar +1.
Er wordt afgesproken dat Vera dit voorstel zal meenemen naar de federale werkgroep
patiëntveiligheid.
 Terugkoppeling ervaringen JCI practicum Singapore - Evelyne Carlier
Het bijwonen van een practicum vormde een leerrijke ervaring. Naast het bespreken van een
aantal standaarden werd ook de methodologie voor het uitoefenen van tracers uitvoerig
uitgelegd en ingeoefend. Daarnaast werd ook heel wat aandacht gegeven aan standaarden
waarbij in de praktijk de meeste moeilijkheden optreden om deze op een sluitende manier
geïmplementeerd te krijgen.
Evelyne geeft aan dat het zeker een aanrader is om dit bij te wonen; een stelling die door een
aantal andere leden die in het verleden reeds een practicum bijwoonden, kan bijgetreden
worden. Zij geven daarbij aan dat het naar hun aanvoelen ook zinvol zou zijn om op een later
tijdstip in de accreditatievoorbereiding een practicum bij te wonen, omdat dit de mogelijkheid
biedt om nadrukkelijk stil te staan bij de standaarden waar men zelf tegenaan loopt in de praktijk.
Andere ziekenhuizen geven aan dat zij ervoor opteren om dit budget te besteden om
medewerkers binnen het eigen ziekenhuis te laten opleiden door JCI. Desalniettemin geven de
leden van de werkgroep die reeds een practicum bijwoonden, aan dat deze twee niet kunnen
vergeleken worden. Enerzijds levert de diversiteit van de deelnemers (uit verschillende culturen)
aan een practicum heel wat inspirerende voorbeelden aan. Anderzijds kan men voor de tracers
ook binnen een ander geaccrediteerd ziekenhuis kijken hoe zij bepaalde zaken hebben
geïmplementeerd, wat op zich ook een erg leerrijkende ervaring is.
 Voor de volgende vergadering wordt afgesproken dat Kristien Van Brussel een aantal
leerervaringen terugkoppelt na de MOCK-survey die eind mei binnen het UZA is gepland.
Vera De Troyer
Verslaggever
Johan Hellings
Voorzitter
Pagina 5 van 5