De instabiele schouder

Rinco Koorevaar Orthopedisch chirurg

Casus

•   24 jarige man •   Gevallen op schouder met voetballen •   L.O.: afwijkende schoudercontour, NV intact

Vraag

Wat is hier aan de hand? 1 clavicula fractuur 2 AC luxatie 3 schouder luxatie 4 schouder gekneusd x  

Diagnose: anterieure schouderluxatie (eerste keer) Wat gaan we hier aan doen: 1 zelf reponeren op voetbalveld 2 eerst rontgenonderzoek in ziekenhuis 3 zelf arm laten zwaaien 4 voetbalteam laten trekken x  

Repositie: •   Eerst onderzoek naar vaat/zenuwletsel •   Bij eerste luxatie altijd rontgenfoto (CBO richtlijn schouderluxaties)

Repositie methoden •   Hippocrates, •   Stimson •   Kocher

•   Na repositie: •   aanzienlijke pijnreductie en volledig functieherstel bij goede repositie is geen X controle nodig (klik, geen of beduidend minder pijn en goede functie)

Na repositie: Bij persisterende pijnreductie en/of functiebeperking: •   •   X controle DD ?

•   Fractuur tuberculum majus •   Na repositie dislocatie tuberculum majus > 0,5 cm operatie indicatie

•   Rotator cuff defect •   Neurologisch letsel

•   Nabehandeling: •   immobilisatie: 2-3 weken mitella fysiotherapie niet noodzakelijk •   controle 1 tot 2 weken na repositie noodzakelijk: functie, kracht, (stabiliteit), neurologisch Geen indicatie operatieve stabilisatie

Incidentie: •   32 eerste traumatische schouderluxaties / 100.000 inwoners •   •   Man / vrouw: 3 / 1 Mannen jongere leeftijd, vrouwen oudere leeftijd •   44 %: leeftijd 20-39 jaar •   Grotendeels anterieure luxaties (posterieur 5 %)

Casus

•   69 jarige dame •   Gezien op SEH gestruikeld in huis; huisartsenpost: doorgestuurd verdenking luxatie •   L.O.: afwijkende schoudercontour, NV intact

Repositie Na repositie Wat is hier aan de hand? 1 is gekneusd, trekt wel weg 2 komt goed met fysiotherapie 3 is weer uit de kom 4 heeft een rotator cuff ruptuur x  

Behandeling rotator cuff rupturen? •   < 65 jaar en trauma: opereren •   > 65 jaar en trauma: conservatief, pijnstilling en fysiotherapie

Kans op recidiverende schouderluxaties

•   •   •   •   Leeftijd Geslacht Sport (competitie) Beschadiging glenoid

Kans op recidief kans na eerste traumatische schouderluxatie 30     31     32     33     34     35     22     23     24     25     26     27     28     29     Age  (yr)   15     16     17     18     19     20     21     0.66     0.62     0.59     0.56     0.53     0.50     0.47     0.43     Males     0.86     0.84     0.81     0.78     0.75     0.72     0.69     0.41     0.39     0.36     0.34     0.31     0.29     0.34     0.32     0.30     0.28     0.26     0.24     0.22     0.20     Females     0.54     0.51     0.48     0.45     0.42     0.40     0.37     0.19     0.17     0.16     0.15     0.14     0.13    

Recidiverende schouderluxaties

Oorzaak instabiele schouder: •   Kapsel en labrum gescheurd? •   Humeruskop beschadigd ? •   Glenoid beschadigd? •   Algehele hyperlaxiteit?

Recidiverende schouderluxaties

Oorzaak instabiele schouder: •   Kapsel en labrum gescheurd?

Recidiverende schouderluxaties

Oorzaak instabiele schouder: •   Humeruskop beschadigd ?

Recidiverende schouderluxaties

Oorzaak instabiele schouder: •   Glenoid beschadigd?

Recidiverende schouderluxaties

Oorzaak instabiele schouder: •   Algehele hyperlaxiteit?

Lichamelijk onderzoek

•   Algehele hyperlaxiteit? •   Beighton score

•   •   Anterieure instabiliteit: Apprehension/relocation/release test

•   Posterieure instabiliteit Jerk test

Behandeling instabiele schouder? 1   Beschadigingen in kaart brengen met rontgenfoto / CT scan en/of MRI arthrogram 2   Operatie kiezen waarbij oorzaak instabiliteit wordt verholpen

Prognostic Factors Points age at surgery type of sport

20 0

degree of sports participation shoulder hyper-laxity

competitive 2 recreational 0 contact or forced overhead 2 other 0 antero-inferior 1 normal 0

Hill Sachs Lesion on AP radiograph

visible on ER view 2 not visible on ER 0

glenoid loss of contour on AP radiograph

loss of contour 2 no lesion 0

Total

10

Stabiliserende operaties

•   •   herstel labrum en kapsel herstel glenoid kijkoperatie of open operatie Latarjet operatie •   herstel humeruskop remplissage of botgraft •   herstel hyperlaxiteit kapsel reven

•   Arthroscopische Bankart repair

•   Bankart / ALPSA/ Perthes etc

•   Bankart repair

•   Latarjet procedure

Resultaten

•   Arthroscopische Bankart repair recidief percentage 15 % •   Open Bankart repair recidief percentage 10 % •   Laratjet prrocedure recidief percentage 5 %

Take home message

•   Bij eerste schouderluxatie altijd X voor repositie •   Denk aan mogelijkheid cuff ruptuur bij schouderluxatie •   Risicifactoren recidief luxatie: leeftijd, geslacht, sport, defect glenoid •   Operatie: herstel oorzaak instabiliteit