Transcript Percutane aortaklepimplantatie (TAVI) en Mitraclip

Oktober 2014
Percutane aortaklepimplantatie (TAVI) en Mitraclip
Advies richtlijn voor verwijzers Hartcentrum Catharina Ziekenhuis:
Het pre- en post-operatieve traject van TAVI en Mitraclip
Dr. B.R.G. Brueren
Dr. J.J. Koolen
Dr. A.H.M. van Straten
Dr. M.E.S.H. Tan
Dr. W.A.L. Tonino
Blz 1 - 11
Percutane aortaklepimplantatie (TAVI) en Mitraclip
Advies richtlijn voor verwijzers Hartcentrum Catharina Ziekenhuis:
Het pre- en post-operatieve traject van TAVI en Mitraclip
In het Hartcentrum van het Catharina ziekenhuis worden momenteel 150 TAVI en
Mitraclip procedures verricht per jaar. Beide ingrepen zijn sterk in ontwikkeling. We
hebben dit jaar bijvoorbeeld de beschikking gekregen over biologische aortaklepprotheses die via een 20% kleinere diameter sheat ingebracht kunnen worden en door
voorop te lopen bij het toepassen van de nieuwste ontwikkelingen op TAVI-gebied is het
percentage toegangswegcomplicaties (bloedingen) en significante paravalvulaire
lekkage zeer sterk afgenomen. Om ons kleppenprogramma nog succesvoller te maken
hebben we, mede naar aanleiding van waardevolle feedback van verwijzende
cardiologen, deze richtlijn voor het pre- en postoperatieve traject van TAVI en Mitraclip
opgesteld.
Inhoud:
1. Indicaties voor TAVI en Mitraclip
2. Benodigde gegevens en onderzoeken voor de Hartteambespreking
3. Aanmelding Hartteam Catharina ziekenhuis
4. Het pre-operatieve traject
5. Het traject bij eventuele klinische overplaatsing naar uw centrum
6. Het post-operatieve traject en follow-up
7. Feedback
Blz 2 - 11
1. Indicaties voor TAVI en Mitraclip
De hieronder vermeldde indicaties zijn slechts richtinggevend en zullen in de toekomst
waarschijnlijk verder gaan verschuiven richting het indicatiegebied van de conventionele
klepchirurgie. Indien u twijfelt over het insturen van een patientencasus naar het
kleppenteam kunt u altijd telefonisch of per email overleggen met:
TAVI en Mitraclip:
Pim Tonino
[email protected] (040 239 70 04 / 239 77 65)
TAVI en Mitraclip:
Guus Brueren
[email protected] (040 239 70 04 / 239 77 65)
TAVI:
Jacques Koolen
[email protected] (040 239 70 04 / 239 77 65)
Indicatie TAVI:
A
leeftijd > 80 jaar met een geschatte levensverwachting > 1 jaar en een hoge
Euroscore
OF:
B
aanwezigheid van één of meerdere onderstaande factoren waardoor patiënt
minder geschikt is voor AVR, en een levensverwachting > 1 jaar indien AS behandeld
wordt:
eerdere open hartchirurgiefunctionerende LIMA
radiotherapie van de thorax in het verleden
porseleinen aorta
pulmonale hypertensie (> 60 mm Hg)
verminderde rechterventrikelfunctie
ernstig COPD (Goldstadium III)
morbide obesitas (BMI 40) of ondergewicht (BMI < 20)
ernstige bindweefselziekte
levercirrose
actieve maligniteit met behandelopties
frailty (klinische beoordeling)
andere factor waarvan schriftelijke verslaglegging
Blz 3 - 11
Met volgende cardiale diagnose:
a. symptomatische ernstige degeneratieve valvulaire AOS
b. ernstige asymptomatische AOS met verminderde LV functie (LVEF<50%)
c. een gedegenereerde bioprothese
d. het (gelijktijdijg) bestaan van AOI is GEEN contra-indicatie
Belangrijk om te vermelden dat TAVI een uiterst effectieve behandeling is bij
aortaklepinsufficientie en/of aortaklepstenose van een bioprothese!
Contraindicaties:
Actieve bacteriële endocarditis of een andere actieve infectie/sepsis
Aanwijzingen voor een intracardiale tumor/thrombus/vegetatie
Niet valvulaire AS
TAVI: Edwards Sapien 3
TAVI: Medtronic Corevalve
TAVI: Direct Flow
Blz 4 - 11
Indicatie Mitraclip:
Alle patienten met een ernstige, symptomatische mitraalklepisufficientie en een sterk
verhoogd risico bij conventionele chirurgie.
Zowel patienten met functionele mitraalklepinsufficientie als degeneratieve
mitraalklepinsufficientie kunnen in aanmerking komen voor een mitraclip. Belangrijk in
de overweging tussen conservatief beleid versus mitraclip is het relatief lage peri- en
post-operative complicatiepercentage bij de mitraclipbehandeling. Vaak wordt er nog
een aanvullend 3D slokdarmecho in het Catharina Ziekenhuis verricht, waarbij onder
andere onderstaande echocriteria bekeken worden. In het bijzonder bij patienten met
een ernstige, symptomatische mitraalklepinsufficientie en twijfel uwerzijds adviseren
wij u laagdrempelig te zijn met vooroverleg met Pim Tonino of Guus Brueren
(040 239 70 04).
Echografische criteria Mitraclip
Blz 5 - 11
2. Benodigde gegevens en onderzoeken voor de Hartteambespreking
Brief met:
- voorgeschiedenis
- anamnese
- beschrijving lichamelijk onderzoek (graag ook lengte en gewicht)
- beschrijving ecg en aanvullende onderzoeken
- vraagstelling
- actuele medicatie
(speciale aandacht voor bloedverdunnende en nefrotoxische medicatie)
Laboratoriumgegevens < 3 maanden oud (minimaal: Hb, Trombocyten, CRP of
BSE, nierfunctie en elektrolyten en leverfuncties)
Coronairangiogram < 3 maanden oud: verzenden via EVOCS 2.0
TTE (en evt TEE) < 3 maanden oud: verzenden via EVOCS 2.0
Indien verricht: pre-operatieve onderzoeken en verrichtingen zoals consult
internist (bv vanwege anemie), consult geriater, consult KNO etc.
U hoeft dus specifiek GEEN CT of angiogram te maken van het aorto-iliacale
traject ter voorbereiding op TAVI: in het Catharina ziekenhuis wordt een CT preTAVI verricht waarmee we met speciale software de toegangsweg, klepmaat en
kleptype kunnen bepalen.
Een TEE is voor de bespreking van een Mitraclip in het Hartteam niet strikt
noodzakelijk, maar kan de beslisvorming soms wel bespoedigen (pre Mitraclip
wordt er in het Catharina ziekenhuis vaak nog een baseline 3D TEE verricht).
Bij onduidelijkheden kunt u, om onnodige vertraging in het proces te
voorkomen, het beste direct met Pim Tonino of Guus Brueren contact opnemen
(040-2397004 of 2397765).
Blz 6 - 11
3. Aanmelding Hartteam Catharina ziekenhuis
Het aanmelden voor de Hartteambespreking gaat net zoals bij de aanmelding voor PCI
of CABG:
De begeleidende brief via faxnummer: 040-2397759
Alle andere gegevens/onderzoeken zoals hierboven beschreven versturen
Bij vragen over een procedure van aanmelding kunt u het Secretariaat Hartteam
bereiken onder telefoonnummer: 040-2397765
4. Het pre-operatieve traject
A. Na bespreking in het hartteam zijn er 3 mogelijke vervolgtrajecten:
1. Het traject TAVI of Mitraclip wordt in gang gezet
2. Aanvullend onderzoek (bv consult internist) is gewenst: wij nemen contact
met u op en monitoren de verdere vooruitgang
3. Een conservatief of alternatief beleid wordt geadviseerd: wij nemen contact
met u op
B. Zodra er akkoord is van het Hartteam om verder te gaan in het traject worden de
volgende poli-bezoeken en onderzoeken gepland door het Catharina ziekenhuis:
Blz 7 - 11
TAVI
CT-TAVI en daarna poli-bezoek bij Tonino of Brueren (bespreking risico s procedure
etc.). Als akkoord bevonden bij dit poli-bezoek, wordt patient op de wachtlijst geplaatst.
Zoals u weet vinden de meeste TAVI-procedures via de liesvaten plaats (>90%), maar
soms is dit niet mogelijk en wordt de procedure via de aorta (kleine j-sternotomie aan
bovenzijde sternum), arteria subclavia of apex gepland. Het is belangrijk om te
vermelden dat het voor kan komen dat een toevalsbevinding op de CT-scan (bv tumor in
lever of ander orgaan) kan leiden tot een (tijdelijke) stop van het TAVI-traject. Het komt
soms ook voor dat patient en dokter in gezamenlijk overleg alsnog besluiten om af te
zien van TAVI. U ontvangt in dergelijke gevallen uiteraard bericht van ons.
De volgende potentiele complicaties worden met de patient besproken:
overlijden (procedureel 2%)
CVA (1-2%)
bloeding toegangsweg (5%)
noodzaak permanente pacemaker (5-10%)
noodzaak 2e klep (1-2%)
paravalvulaire lekkage van belang (matig-ernstig) (<5%)
(spoed-) sternotomie (1%)
Mitraclip
3D TEE en daarna poli-bezoek bij Tonino of Brueren (bespreking risico s procedure
etc.). Als akkoord bevonden bij dit poli-bezoek, wordt patient op de wachtlijst geplaatst.
Het komt voor dat op basis van 3D TEE wordt besloten dat Mitraclip technisch niet
mogelijk is. Dit wordt dan in het poli-bezoek uitgelegd. Het komt soms ook voor dat
patient en dokter in gezamenlijk overleg alsnog besluiten om af te zien van Mitraclip. U
ontvangt in dergelijke gevallen uiteraard bericht van ons.
Blz 8 - 11
De volgende potentiele complicaties worden met de patiënt besproken:
overlijden (<1%)
CVA (1-2%)
bloeding toegangsweg (3%)
harttamponade (<1%)
loslating Mitraclip (<1%)
niet kunnen plaatsen van mitraclip (1-2%)
Abbott Mitraclip
5. Het traject bij eventuele klinische overplaatsing naar uw centrum
Tenzij de patient anders aangeeft, proberen wij al onze TAVI en Mitraclip-patienten,
indien de klinische toestand dit toelaat, over cq. terug te plaatsen naar hun eigen
centrum. U neemt dan een deel van de post-operatieve klinische behandeling over. Het
volgende is in dat stuk van het traject van belang:
- De tijdelijke pacemakerdraad bij TAVI-patienten blijft volgens protocol minimaal 24-48
uur post-procedure in situ. Het betreft (tenzij anders aangegeven in de
overplaatsingsbrief) een NIET-geschroefde, via de vena femoralis ingebrachte tijdelijke
pacemakerdraad (5 fr sheat). De tijdelijke pacemakerdraad kan na de protocollaire
periode verwijderd worden, tenzij anders aangegeven in de overplaatsingsbrief.
Uiteraard dient deze ook niet verwijderd te worden bij belangrijke
geleidingsproblematiek. De 5 fr sheat kan daarna ook verwijderd worden en wij
adviseren de lies met manuele compressie te sluiten en daarna een drukverband voor
minimaal 4 uur.
- Eventueel nog aanwezige andere centrale (jugularis) of arteriele lijnen kunnen
verwijderd worden indien de patient klinisch stabiel is en geen medicatie meer behoeft
waarvoor een centrale lijn nodig is. Dit kunt u verder gewoon doen volgens uw eigen
protocol.
Blz 9 - 11
- Indien er indicatie is voor orale antistolling of NOAC dan kan dit de dag na de ingreep
bij Mitralip en bij TAVI, na verwijderen lijnen, weer opgestart worden, tenzij een actieve
bloeding of een andere ingreep op korte termijn (bv permanente pacemaker). In
dergelijke gevallen kan bridging met LMWH overwogen worden.
Bij overlijden tijdens procedure TAVI /Mitraclip of in het klinische vervolgtraject
berichten wij u telefonisch.
6. Het post-operatieve traject en follow-up
Bloedverdunnende medicatie t/m 6 maanden na TAVI of Mitraclip wordt in het
Catharina ziekenhuis reeds opgestart:
Bij indicatie orale antistolling of NOAC:
6 maanden plavix (naast orale antistolling of NOAC)
Bij GEEN indicatie orale antistolling of NOAC:
6 maanden ASA en plavix
Na stoppen plavix dient de polikinische cardioloog van de patient verder beleid te
maken t.a.v. bloedverdunnende medicatie, voor de Mitraclip of TAVI sec zijn
bloedverdunners dan niet meer geindiceerd.
Patienten krijgen standaard op 3 maanden na de ingreep de volgende afspraken:
TTE in Catharina ziekenhuis ter beoordeling functie Mitraclip of TAVI
Poli Tonino of Brueren voor evaluatie klinische toestand patient, bespreking evt
complicaties en uitslag TTE
De eigen poliklinische cardioloog van de patient wordt gevraagd een TTE 1 jaar na
ingreep en jaarlijks daarna te verrichten in zijn/haar eigen centrum.
Bij vragen over de plavix (bv. mag deze eerder gestaakt worden in verband met een
andere ingreep?): graag contact opnemen met Pim Tonino, Guus Brueren of Jacques
Koolen (040-2397004 of 040-2397765). Onder andere het type klep en de technische
details van de procedure kunnen namelijk van belang zijn bij de overweging tot het
eerder staken van de plavix.
Blz 10 - 11
7. Feedback
Wij zijn ons uitermate bewust van het feit dat het kwalitatief goed en veilig verlopen van
een kleppenprogramma alleen maar mogelijk is met een optimale ketenzorg (van
indicatie tot en met follow-up) en dus met de dedication van iedereen. Wij willen u dan
ook verzoeken om laagdrempelig feedback te geven over het kleppenprogramma, zodat
we het gehele proces kunnen blijven stroomlijnen, monitoren en verbeteren.
Pim Tonino, Guus Brueren en Jacques Koolen, namens het gehele kleppenteam van het
Hartcentrum Catharina-ziekenhuis
Bart van Straate
Guus Brueren
Erwin Tan
Pim Tonino
Jacques Koolen
Blz 11 - 11