Transcript 1 Reactie Robot Expertisecentrum - Maasstad Ziekenhuis n.a.v.

Rotterdam, 2 juni 2014
Reactie Robot Expertisecentrum - Maasstad Ziekenhuis n.a.v. discussie
robotchirurgie
Het Robot Expertisecentrum van het Maasstad Ziekenhuis ondersteunt de
maatschappelijke discussie dat het geld in de zorg doelmatig en efficiënt ingezet moet
worden. Centralisatie en concentratie van zorg is een proces dat zich de laatste jaren op
vele gebieden in Nederland toenemend ontwikkelt. Wij zijn ons daarvan terdege bewust
en zijn voorstander van centralisatie en robotbeperking tot een aantal centra in Nederland
om hoog volume te realiseren en kosten te minimaliseren. Om een beter operatieresultaat
te bereiken moet een chirurg met de da Vinci robot kunnen werken en dat is niet iedereen
gegeven. “A fool with a tool is still a fool. De robot doet zelf niets, de ervaring telt.”,
vertelt uroloog Klaver. Dankzij de enorme volumes heeft het Robot Expertisecentrum in het
Maasstad Ziekenhuis een heel (OK) team van ervaren mensen die beschikken over de
kwalificaties om robotoperaties uit te voeren.
In 2009 zijn wij gestart met robotoperaties, dankzij de komst van uroloog Klaver, die al
ruime ervaring had met het uitvoeren van robotoperaties. In het Robot Expertisecentrum
kunnen patiënten met meerdere aandoeningen waaronder prostaatkanker, vernauwing van
het nierbekken, nierkanker, verzakkingen aan de baarmoeder en vaginatop,
baarmoederverwijdering endeldarmkanker en slokdarmkanker terecht voor een
behandeling met de da Vinci robot. “Inmiddels hebben we ca. 2.000 operaties met behulp
van de da Vinci robot uitgevoerd, waarvan ca. 1.300 prostaatkankeroperaties. De prostaat
wordt bij deze ingreep, met behulp van de robot en aangestuurd door de uroloog, in zijn
geheel verwijderd. Om inzicht te krijgen in het (maatschappelijk) rendement van het
gebruik van de robot zijn wij daarom vanaf het prille begin gestart met het registreren van
de uitkomsten van de operaties. Onze data zijn verkregen door het invullen van
vragenlijsten zonder de aanwezigheid van de arts (wat de meest betrouwbare info geeft).
Wij hebben onze wetenschappelijke onderzoeken reeds in diverse medische vakbladen en
bij nationale, internationale urologische congressen gepresenteerd. Uit deze onderzoeken
kwam een duidelijke leercurve naar voren. Met andere woorden; er is de nodige oefening
nodig om dergelijke ingrepen goed uit te voeren. Bovendien zien wij in vergelijking met
open prostaatverwijdering, dus via een snee in de buik (open radicale prostatectomie) en
klassieke prostaatverwijdering via kijkoperatie (laparoscopische radicale prostatectomie) in
Nederland maar ook in de internationale literatuur, significant minder positieve snijvlakken
(dat betekent dat aan de randen van het verwijderde weefsel nog tumorcellen zitten),
significant minder bloedverlies, significant kortere opnameduur, significante reductie in
complicaties, significant beter herstel van continentie en potentie postoperatief na robot
prostaatkanker verwijdering (radicale prostatectomie). Recente data van februari 2014 uit
de European Urology (meest toonaangevend internationaal urologisch tijdschrift) laten zien
dat een prostaatkankerverwijdering met behulp van de robot minder positieve snijvlakken
oplevert ten opzichte van een klassieke open operatie bij een gemiddeld en hoog risico
prostaatkanker (prostaatkanker met een grote kans dat men er aan zal sterven indien er
geen behandeling wordt ingezet). En er daardoor dus minder noodzaak is, voor na de
radicale prostaatverwijdering, om een hormoonbehandeling te starten. Dit betekent
1
meestal een castratie of radiotherapie voor de patiënt omdat de kanker is teruggekomen
(in kader van falen van de operatie)*. Dit heeft uiteraard een belangrijke implicatie op de
kwaliteit van leven en kosten voor de maatschappij.”, aldus Klaver
Robotchirurgie betekent kwaliteitsvoordeel
De voordelen van robotchirurgie zijn er in het bijzonder voor de patiënt (resultaat,
veiligheid) namelijk korte opnameduur, minimale complicaties en een snel herstel. Maar
ook voor de operateur (superieure ergonomie en potentiële vaardigheid) en het
operatieteam. Bij een klassieke laparoscopie neemt één op de vijf urologen pijnstillers
vanwege lichamelijke klachten ten gevolge van de laparoscopie. De operateur heeft bij
robotchirurgie dankzij de twee stereoscopische schermen een beter zicht op wat hij doet.
Ook registreert de computer de bewegingen van de operateur en stuurt die door naar de
chirurgische instrumenten in de buikholte van de patiënt. Deze bewegingen worden vijf
keer verkleind, waardoor de operateur vijf keer preciezer werkt. En het trillen van de
handen wordt niet doorgegeven aan de werk instrumenten. “Met de robot kunnen we dus
veel beter zenuwsparend werken. Je ziet die zenuwen en bloedvaten beter liggen, je kunt
er veel omzichtiger omheen werken zonder ze te beschadigen. Een veel voorkomende
complicatie bij prostaatoperaties is incontinentie en impotentie. Bij prostaatoperaties met
behulp van de robot zorgt dit ervoor dat de continentie en potentie vaker herstellen.
De gemiddelde opnameduur voor een robot radicale prostatectomie is 3,6 dagen ten
opzichte van ca. 6 dagen bij een open radicale prostatectomie. Een verrekening van
reductie in kosten van ligdagen en complicaties, maakt dat de robotchirurgie op zijn minst
voor kwaliteitsvoordelen zorgt.”, besluit uroloog Klaver.
Onderzoeksresultaten
Leercurve robot geassisteerde radicale prostatectomie doorgaans vaak langer
dan wordt aangenomen. Tijdschrift voor Urologie dec. 2013 - nr 8.
Perioperatieve, oncologische en functionele leercurves van robot geassisteerde
laparoscopische radicale prostatectomie (RALP) in een hoog volume ziekenhuis.
Doelstelling:
Analyse van perioperatieve, oncologische en functionele leercurves van robot
geassisteerde laparoscopische radicale prostatectomie (RALP) in een hoog volume
ziekenhuis.
Methoden:
Prospectieve dataverzameling van 416 patiënten die een laparoscopische radicale
prostatectomie (RALP) ondergingen tussen januari 2009 en maart 2011 in ons ziekenhuis,
uitgevoerd door 1 operateur. Follow-up van een jaar met gevalideerde vragenlijsten.
Resultaten RALP:
De gemiddelde consoletijd was 129 minuten, bloedverlies 321 ml, opnameduur 3,6 dagen
en katheterisatieduur 7,7 dagen. Bij 8% van de patiënten trad een complicatie op. Een
positief snijvlak werd bij 16% gezien (12% in de pT2- en 28% in de pT3-groep). Bij 88%
werd geen PSA-recidief vastgesteld (92% in de pT2- en 76% in de pT3-groep). 87% van de
patiënten was continent, 54% potent, 76% bereikte bifecta en 54% trifecta. Consoletijd,
opnameduur, erectiele functie en positieve snijvlakken lieten een gunstige trend zien bij het
toenemen van het aantal geopereerde patiënten.

Conclusie RALP:
RALP is een veilige ingreep, maar met een leercurve die langer is dan vaak wordt
aangenomen. Na circa 200 procedures dalen de positieve snijvlakken significant tot onder
de 10% in de pT2-groep. Er is een significant dalende trend waarneembaar van de
2
consoletijd en opnameduur. Er is een positieve trend waarneembaar in herstel van erectiele
functie. Operateurs hebben de verantwoordelijkheid realistische verwachtingen te
schetsen, gebaseerd op de resultaten die zijn behaald in de eigen serie verrichtingen.
Een kritische analyse van de eerste 218 endoscopische extraperitoneale radicale
prostatectomieprocedures in een perifeer Nederlands ziekenhuis (laparoscopie).
Tijdschrift voor Urologie dec 2012 - p. 197
In de bijlage treft u het volledige verslag aan.

Samenvatting
Introductie: Doel van dit onderzoek is een analyse presenteren van onze ervaring met de
endoscopische extraperitoneale radicale prostatectomie (EERPE).
Methode: Retrospectieve analyse van de eerste 218 EERPE-procedures.
Resultaten: Tussen de eerste en laatste 109 patiënten daalde de mediane operatieduur van
285 min. (range 180-430) naar 210 min. (range 120-330) voor EERPE met lymfeklierdissectie
en van 240 min. (range 160-364) naar 160 min. (range 105-210) voor EERPE. Het mediane
bloedverlies daalde van 700 ml (range 150-4000) naar 300 ml (range 50-3000). Het
aantal bloedtransfusies halveerde van 6 naar 3. Complicaties traden op bij 45,9% van alle
patiënten. Het percentage positieve snijvlakken daalde van 38,5% naar 33,9%. Het
percentage continente patiënten 1 jaar postoperatief steeg van 41,4% naar 52,9%.
Continentie werd met een chirurgische incontinentiebehandeling alsnog bereikt bij 70%
van de persisterend incontinente patiënten.
Conclusie laparoscopie: Er zijn leercurven opgetreden voor peroperatieve, functionele en
oncologische parameters. Resultaten en kwaliteit van zorg blijken verder te verbeteren
naarmate de ervaring toeneemt, hetgeen het principe van hoog volume chirurgie
ondersteunt.
* Tevens verwijzen wij u naar de onderzoeksresultaten van een studie waarbij de
effecten van robotchirurgie worden vergeleken met de open radicale
prostatectomie van uroloog Hu et al.
In de bijlage treft u het volledige verslag aan.

Comparative Effectiveness of Robot-assisted Versus Open Radical Prostatectomy Cancer
Control
Jim C. Hu a,*, Giorgio Gandaglia b,c, Pierre I. Karakiewicz b,g, Paul L. Nguyen d, QuocDien Trinh e, Ya-Chen Tina Shih f, Firas Abdollah b,g, Karim Chamie a, Jonathan L. Wright
h, Patricia A. Ganz i, Maxine Sun b
Conclusions: RARP is associated with improved surgical margin status relative to ORP for
intermediate- and high-risk disease and less use of postprostatectomy ADT and RT. This
has important implications for quality of life, health care delivery, and costs.
Patient summary: Robot-assisted radical prostatectomy (RP) versus open RP is associated
with fewer positive margins and better early cancer control because of less use of
additional androgen deprivation and radiation therapy within 2 yr of surgery.
3