Transcript Bestelformulier

anthogyr
BESTELBON
simeda
Laboratorium (gegevens / stempel):
Leveradres:
®
Simeda - ZI Eselborn - Lentzweiler
18 Op der Sang - L-9779 Eselborn - Luxembourg
Tel +352 26 64 041 - Fax +352 26 64 04 44
[email protected]
Facturatie adres:
www.simeda-medical.com
www.anthogyr.com
Klantnummer:
Naam tandarts:
Datum:
Naam/ref. patiënt:
PRODUCTEN (aantal specifëren)
Implantaat
gedragen
restauraties
Verder
preciseren
op p2
Zirkonium
Titaan
CoCr gesint.
CoCr frezen
PMMA
E-Max
Individueel abutment
Verschroefde kroon
Implantaat brug
Steg
Suprastructuur
Enkelvoudige kapjes
Onderstructuren
en bruggen
Verbonden kapjes
Kroon in metaal
Brug
Inlay, Onlay
Andere
werkstukken Inlay brug, Maryland
Tint: ................................
Scan-Adapter:
Gelieve deze online te bestellen
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K (kapje), B (brug), I (implantaat), • (attachment + glijder), - (steg), MK (Metaal Kroon)
Bijkomende informatie
Implantaten
Merk:
Type:
Afmeting:
Code SA Simeda
Verzending / Materiaal mee verstuurd (Aantal)
Verzaagd Model
Wax-up
Antagonist
Valse Gingiva
Beet
Schroef
Bevestiging van de bestelling
Gewenste leverdatum
Naam
Handtekening
anthogyr
PRECISIONS
PRECISIONS
POUR
POUR
LES
RESTAURATIONS
LES RESTAURATIONS
IMPLANTO-PORTEES
IMPLANTO-PORTEES
PRECISIONS
PRECISIONS
POUR
LESPOUR
RESTAURATIONS
LES RESTAURATIONS
IMPLANTO-PORTEES
IMPLANTO-PORTEES
PRECISIONS
PRECISIONS
POUR LES
POUR
RESTAURATIONS
LES
IMPLANTO-PORTEES
IMPLANTO-PORTEES
PRECISIONS
POUR
LESRESTAURATIONS
RESTAURATIONS
IMPLANTO-PORTEES
Piliers(s)
Piliers(s)
implantaire(s)
implantaire(s)
Individuele
abutments
PRECISIONS
POUR
LES implantaire(s)
RESTAURATIONS IMPLANTO-PORTEES
Piliers(s)
implantaire(s)
Piliers(s)
Piliers(s)
implantaire(s)
PRECISERING VOOR IMPLANTAATGEDRAGEN RESTAURATIES
Piliers(s) implantaire(s)
Piliers(s)
implantaire(s)
Piliers(s)
implantaire(s)
Distance
Distance
trans gingivale
trans
enmm
mm (vb:
(ex:
en mm
0.5mm)
(ex: 0.5mm)
Trans gingivale
diktegingivale
in
0.5mm)
Profil périphérique
Profil Profiel
périphérique
Compression
Compression
gingivale
gingivale
Gingivale
compressie
Compression gingivale
Compression
gingivale
Compression
gingivale
Compression
Compression
gingivale
gingivale
Compression
gingivale
Compressif
Compressif
………...
mm
………...
mm
Compressief
.......... mm
O
O
M:
M:
………... mm
………...
O Compressif O
Compressif
………... mm
mm
O Compressif
M: en M:
M:
M:
Distance trans gingivale
mm
(ex:
0.5mm)
Profil
périphérique
Compression
gingivale
Compressif
Compressif
………...
mm
………...
mmmm
O
O
Compressif
………...
O
M:M:
s) implantaire(s) M:
Non Compressif
Non Compressif
………... mm
………... mm
Supra
gingivaal
Niet
Compressief
..........
mm
OO Supra
O
gingival
Supra
gingival
O
O
Non Compressif
Compressif
………... mm
………... mm
mm
Supra gingivalO
O Supra
Supra gingival
gingival
O Non Compressif
O Non
………...
O
………...
mm ………... mm ………...
O Compressif
Compressif
mmmm
Supra gingival
OO
Supra
gingival
O Non Compressif
O ONon
Non
Compressif
………...
M:
Supra
gingival
V:
P/L:
V:en mmV:
P:
P: OOJuxta
nce trans V:
gingivale
(ex: 0.5mm)
Profil
périphérique
Compression
gingivale
A
contact
A
contact
Juxta
gingivaal
O
gingival
Juxta
gingival
O
O
O
O
O
O
O
O
In
contact
V:
P:
P:
V:
P:
A
e(s)
Juxta gingivalO
O O
O O
O
O
A contact
contact
O Juxta
Juxta gingival
gingivalO
O
O
O O AA contact
O………...
V:
V: V:
P:O Supra gingival
P:O
mm
OONon
contact
OP:Juxta gingival
OO
Juxta
gingival
OOO
OOO Compressif
O contact
O OAmm
A contact
Juxta
gingival O
O Compressif
………...
O
Profiel
van
de
basis
Afstand
Antagonist
Profile deProfile
la base
de la base
O
Infra
O
Infra gingival
DistanceDistance
Antagoniste
Antagoniste
Subgingival
gingivaal
M:
ale en mm (ex: 0.5mm) P:
Compression
gingivale
Profile de la base
Profile de
de la
la base
base
OProfil
Infrapériphérique
gingivalO
O Infra
Infra gingival
gingival
Distance Antagoniste
Distance Antagoniste
Antagoniste
Profile
Distance
V:
A
contact
O
Juxta
gingival
O
O
O
O
Profile
de
la
Profile
base
de
la
base
O
Infra
gingival
O
Infra
gingival
Distance
Antagoniste
Distance
Antagoniste
Profile O
de la
base
O Infra gingival
Distance Antagoniste
D:
D:
Non
CompressifO Distance
mmAfstand
Convexe
Concave
Distance
………... mm
………... mm
OO Convexe
O Convex
OO Concave
O Concaaf
O………...
..........
D: OD:Supra gingival
D:
D:
Compressif
………... O
mmDistance
Convexe
Convexe
Concave
Concave
Distance ………... mm
………...mm
mm
OConvexe
O
O
O
Concave
Distance
………...
mm
O
O
O
D:
D:OD:Infra gingival
de la
Antagoniste
Convexe
Convexe
Concave
mmmm
OProfile
Obase
O ConcaveOAOcontact
O Distance
O ODistance
Convexe
Concave Distance
Distance ………... mm ………...
………...
P:
O
O
Juxta
gingival
O
O
O
O
convexo-concave
convexo-concave
Hauteur
Hauteur
………...
mm
………...
mm
convexo-concaaf
O
O
O
O
Hoogte
..........
mm
Vb: +0.5mm is supra gingivaal
Non Compressif
………... O
mmHauteur
Hauteur
………...
Supra
gingival
Oconvexo-concave
O convexo-concave
O
O
convexo-concave
Hauteur ………... mm
………... mm
mm
Ex D:
: O+0.5mm
Ex : issera
+0.5mm
supra
sera
gingival
supra gingival
OConcave
O………...
mm
subEx
gingivaal
mm ………... mm ………...
Ex : -0.5
+0.5mm
sera
supra
+0.5mm
gingivalsera
sera supra
supra gingival
gingival
O ConvexeO convexo-concave
O DistanceO HauteurO OHauteur
mmmm
OOOconvexo-concave
convexo-concave
Hauteur
………...
Exinfra
:: +0.5mm
0.5
mm
sera
0.5
mm
sera
gingival
infra
gingival
Profile
de
la
base
O
Infra
gingival
Distance
Antagoniste
Mesiaal
/ Distaal
/:Ex
Palatinaal-Linguaal
/ Vestibulair
Concavo-Convexe
Concavo-Convexe
Ex
: +0.5mm
Exsera
+0.5mm
supra
gingival
sera
supra
gingival
Concavo-Convex
O
O
P:
:
+0.5mm
sera
supra
gingival
0.5
mm
sera
infra
0.5
gingival
mm
sera
infra
gingival
0.5 mm/sera
infra
A contact
Concavo-Convexe
O -/Juxta
gingival
O gingival O
O O Concavo-Convexe
O OConcavo-Convexe
Mésial
Mésial
Distal
/ Distal
//-mm
Vestibulaire
Palatin
Vestibulaire
O
mm//Palatin
sera
- infra
0.5
gingival
serasera
gingival
………... mm
- /0.5
mm
infra
Mésial
/0.5
Distal
Palatin
//Vestibulaire
Distal
//infra
Palatin
//gingival
Vestibulaire
O convexo-concave
O Hauteur
O Concavo-Convexe
O OConcavo-Convexe
Concavo-Convexe Distance
Mésial
Distal
Palatin
Vestibulaire
D: Mésial
Convexe
Concave
………... mm
O
O
O
: +0.5mmMésial
sera supra
gingival
Mésial
/ Distal
/ Palatin
/
Distal
/
Vestibulaire
/
Palatin
/
Vestibulaire
Dent(s)
Dent(s)
trans-vissée(s)
trans-vissée(s)
Mésial / Distal / Palatin / Vestibulaire
Profile
de
la
base
O
Infra
gingival
Distance
Antagoniste
Dent(s)
trans-vissée(s)
Dent(s)
trans-vissée(s)
Verschroefbare
kroon
trans-vissée(s)
- 0.5 mm sera
infra gingivalDent(s)
O Concavo-Convexe
Dent(s)
trans-vissée(s)
Dent(s)
trans-vissée(s)
Dent(s)
trans-vissée(s)O convexo-concave
………...(Exclusivement
mm (Exclusivement
ésial / Distal / Palatin
/ Vestibulaire
Valeur
de
Valeur
la
réduction
de
la
(mm)
(mm)
Type de puits
Type
deschroefgat
puits
vis de vis O Hauteur ………...Embases
Titane
Titane
Axiom®)
Axiom®)
®
Convexe
Distance
mm Embases
Waarde
vanlade
reductie
Type
Titanium
basis
(Exclusief
Axiom
)
Oréduction
O
Valeur de
réduction
Valeur
(mm)
de(mm)
la réduction
réduction (mm)
(mm)O Concave
Type de puits
deType
Type
vis de
de puits
puits de
de vis
vis
Embases
TitaneEmbases
Embases
(Exclusivement
Titane
Axiom®)
(Exclusivement
Axiom®)
mm sera supra gingival
Valeur
de
la
Titane
(Exclusivement
Axiom®)
Dent(s)
trans-vissée(s)
Valeur de laValeur
réduction
de de
la(mm)
réduction
(mm)
Type de puits
Type
de
vis
de de
puits
de de
vis vis
Embases Titane
Embases
(Exclusivement
Titane
(Exclusivement
Axiom®) Axiom®)
Valeur
la réduction
(mm)
Type
puits
Embases
Titane
(Exclusivement
Axiom®)
mm sera infra gingival
O Concavo-Convexe
Réduction:
Réduction:
………mm
………mm
O
O
O
152-27-TB1
O
152-27-TB1
Hauteur
Hauteur
Sortie
puits
Sortie
de
puits
vis
...........mm
de
vis
...........mm
convexo-concave
Hauteur
mm
..........
mm
uitgang
schroefgat
..........
mm ………...
Réduction:O
Réduction:
………mm
………mm
O HauteurHoogte
O
O 152-27-TB1
O
152-27-TB1
Sortie
puits
Hauteur
deOvis
Sortie
...........mm
puits
vis
stal / Palatin / Vestibulaire Reductie:
Réduction:
………mm
O
O 152-27-TB1
152-27-TB1
Hauteur
Sortie
puits de
de
vis ...........mm
...........mm
ival Valeur de la réduction
(mm) Réduction:
de puits
deHauteur
vis Sortie
EmbasesOTitane
(Exclusivement
Axiom®)
Réduction:
………mm ………mm
OType
OSortie
152-27-TB1
O O152-27-TB1
Hauteur
puits
deSortie
vis puits
...........mm
de de
vis vis
...........mm
Réduction:
………mm
OHauteur
152-27-TB1
puits
...........mm
)ival
trans-vissée(s)
Adapter
Adapter
à
l’anatomie
à
l’anatomie
152-27-TB2
152-27-TB2
O
O
O
O
aanàà l’anatomie
anatomie
O Concavo-Convexe
à l’anatomie
Adapter
l’anatomie
152-27-TB2
O AdapterAaanpassen
O Adapter
O 152-27-TB2 O
O 152-27-TB2
152-27-TB2
O
ibulaire
Réduction:
………mm
O Hauteur O
O 152-27-TB1
Sortie
puitsO
visAdapter
...........mm
Adapter
àdel’anatomie
Adapter
à l’anatomie
O 152-27-TB2
O O152-27-TB2
à l’anatomie Embases
152-27-TB2
aleur de la réduction (mm)
Type O
de Pas
puits O
depuits
vis O
TitaneO(Exclusivement
Axiom®)
Pas
de puits
152-27-TB3
O 152-27-TB3
GeenO
schroefgat
152-27-TB3
(s)
O Pasde
de puits
Pas
de
puits
O
152-27-TB3
O
152-27-TB3
O
Pas de puits
O
152-27-TB3
à l’anatomie
O Adapter O
O 152-27-TB2
Pas de puits
O OPasPas
de de
puits
O 152-27-TB3
O O152-27-TB3
puits
152-27-TB3
Réduction:
………mm
O Hauteur Sortie puits de vis ...........mm
O 152-27-TB1
Barre
implantaire
Barre
implantaire
ction (mm)Barre
Type de puits de vis
Embases Titane (Exclusivement Axiom®)
Barre implantaire
implantaire
Barre
Stegimplantaire
O Pas de puits
O 152-27-TB3
Barre
implantaire
Barre
implantaire
Barre
implantaire
O Adapter à l’anatomie
O 152-27-TB2
Type de profil
Type de profil
Attachement
Attachement
Angulation
Angulation Profil d'émergence
Profil d'émergence
n:
………mm
OdeHauteur
O
152-27-TB1
puits
de
vis
...........mm
Type
profil Sortie
Type
de
profil
Attachement Attachement
Attachement
Angulation
Angulation
Profil
d'émergence
Profil
d'émergence
Profiel
Volgen
van
gingiva
Emergentie
profiel
Type de profil
Attachement
Angulation
Profil d'émergence
Barre implantaire
Type de profil
Type
de de
profil
Attachement
Attachement
Angulation Angulation
Profil d'émergence
Profil
d'émergence
Type
profil
Attachement
Angulation
Profil
d'émergence
O
Pas
de
puits
O
152-27-TB3
Type:
Type:
0°
0°
O
O
O
Personnalisé
O
Personnalisé
Type:
Type:
Dolder
Y micro-resilient
(mini)®
à l’anatomie
152-27-TB2
O ®Adapter
O
0°
O 0° ContactO
O
Personnalisé
O
Personnalisé
Gepersonaliseerd Type:
Omet0°gingiva
O Personnalisé
Type:
Type:
Type:
Type de profil
Attachement
d'émergence
Type:
0° Profil
0° 0°
OO
O Personnalisé
O OPersonnalisé
Personnalisé
Dolder® Y macro-resilient Angulation O
mplantaire
2° O
2°
OO
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
Compressif
O
Compressif
OCompressif
152-27-TB3O
2°
O
OOO ®PasO
OOde puitsO
OO
OO ® O
O O O
O 2° AfstandO
OvanOgingiva:
O Compressif
Compressif
2°
O
O
Type:Compressief
O OPersonnalisé
boven
O
O ODolder
O O O O O (mini)
O Compressif
O OCompressif
O O O® U
Omicro-rigide
O OO O O0° OOProfil
O 2°
O 2° 2°
Compressif Attachement
Type de
profil Polissage
Angulation
d'émergence
Polissage
4°
4°
Suivi
de
gencive
Suivi
de
gencive
O
O
O
Non-Compressif
O
Non-Compressif
U macro-rigide
mm
Polissage Dolder
Polissage
O 4° .........................
O
O4°
O
Non-Compressif
Niet-Compressief
Polissage Suivi de genciveSuivi
4°Non-Compressif
Suivi de
de gencive
gencive
O
O
Non-Compressif
2° gencive
O
O Polissage
O
OPolissage
O implantaire(s)
O de gencive
O de de
Suivi
Suivi
gencive
O 4° O OCompressif
O Non-Compressif
O ONon-Compressif
Polissage
O 4° 4°
Non-Compressif
Piliers(s)
0°Suivi
®
OO Oui
O OuiPreci-Horix
O® Contact
OOgingival
Contact
gingival OO Personnalisé
Droit OType:
Droit
Hader
ofil
Attachement
Profil
d'émergence
Oui
Oui O ;Contact
6°Droit
OAngulation
gingival
O Contact
Contact
gingival
O 6°6°O 6°O
O OO6°
O Droit
Droit
Oui
O
O
gingival
O
Recht
Onder
Angulatie
PolissageO Oui
4° gingival
Suivi de gencive
OContact
Non-Compressif
6° O O
O OOui
O trans
Contact
O
gingival
gingival
O0.5mm)
O Droit O ODroit
OContact
O 6° 6°
Droit
Distance
gingivale
en
(ex:
Profil
périphérique
Compression gingivale
O
O O NonO O Non
O Oui
O O Distance
ODistance
O Compressif
O
de la2°gencive
demm
la :gencive
…………mm
: …………mm
Type:
0°
O
O
Personnalisé
Non
O Non
O
O
Distance
de
la
O
gencive
Distance
:
…………mm
de
la
gencive
:
…………mm
Non ® ; Bredent® O Distance de la gencive : …………mm
OContact
Ackermann
°
6°
O Oui
Droit
O Non OO
O DistanceOdeODistance
laO
gencive
de: de
…………mm
la gencive
:O…………mm
Non gingival
ONon
la gencive
:.......................
…………mm
………... mm
O Compressif
ge
4° Distance
Suivi de
gencive
O
Non-Compressif
M: surOpilotis
Suprastructure
Suprastructure
/
pilotis
2° / Prothèse
O
O Suprastructure
O
O/Prothèse
Osur
Compressif
Suprastructure
Prothèse
sur
/ Prothèse
Prothèse
pilotis
sur pilotis
pilotis
Suprastructure
/
sur
O Non Suprastructure
O
Distance
de
la
gencive
:
…………mm
Suprastructure
/ Prothèse
/ Prothèse
sur
pilotis
sursur
pilotis
Suprastructure
/OProthèse
pilotis
Suprastructuur
/ Hybride
brug
Compressif
………... mm
OO
Supra
O Non
6°
O Contact
gingival
Droitgingival
de prothèse
Type4°de prothèse
Polissage
Polissage
Suivi de gencive
Suivi de gencive
Profil d'émergence
Profil d'émergence
Suivi de gencive Type
O Non-Compressif
Type O
de prothèse
Type
de
prothèse
Polissage
Polissage
Suivi de genciveSuivi
de
gencive
Profil d'émergence
Profil
d'émergence
Type
de
prothèse
Polissage
Suivi
de
gencive
Profil
d'émergence
uprastructure / Prothèse
sur
pilotis
V: de
P:
Type
prothèse
Type
de
prothèse
Polissage
Polissage
Suivi
de gencive
Suivi
de
gencive
Profil d'émergence
Profil
d'émergence
Type
structuur
Polieren
Volgen
van
gingiva
Emergentie
profiel
Type
de
prothèse
Polissage
Suivi
de
gencive
Profil
d'émergence
A contact
O
Juxta
gingival
O
O
O
O
O
Distance
de
la
gencive
:
…………mm
Wrap-around
Wrap-around
(enrobage
(enrobage
pour résine)
pour
résine)
O
Lingual/Palatin
Lingual/Palatin
O
O
O
Contact
O
gingival
Contact
gingival
O
Personnalisé
O
Personnalisé
6°
O ContactOOgingival
O
O
Droit
Wrap-aroundO
Wrap-around
pour (enrobage
(enrobage
résine) pour
pour résine)
résine)
O(enrobage
Lingual/PalatinO Contact gingival
O Lingual/Palatin
O Lingual/Palatin
O Contact
Contact gingival
gingival
O PersonnaliséO
O Personnalisé
Personnalisé
Wrap-around
O
O
Type
de prothèse
Polissage
de
gencive
Profil d'émergence
Wrap-around
(enrobage
pour
(enrobage
résine)pour
résine)
Osur
O Lingual/Palatin
O
Contact
O
gingival
Contact
gingival
O Personnalisé
O Gepersonaliseerd
Personnalisé
Wrap-around
Linguaal/Palatinaal
Contact
met
gingiva
Wrap-around
(enrobage
pour
résine)
OWrap-around
Lingual/Palatin OSuivi
OLingual/Palatin
O
Contact
gingival
O
Personnalisé
Profile
de
la base
O Infra
gingival
Distance
Antagoniste
ructure O
/OProthèse
pilotis
Wrap-on
(Montreal)
(Montreal)
Distance
de la gencive
de la :gencive
……….……mm
: ……….……mm
O Wrap-on
OO Basal
O Basal
OO Distance
O
OO Compressif
O Compressif
O Distance
la gencive
:O
…………mm
(Montreal)
Wrap-on
(Montreal)
Basal
Basal
Distance
de
la
gencive
Distance
:
……….……mm
de
la
gencive
:
……….……mm
OdeWrap-on
O
O
Compressif O
Compressif
Wrap-on (Montreal)
Basal
Distance
de
la
gencive
:
……….……mm
O
O
O
O
Compressif
(enrobage
pour
résine)
D:
O Wrap-around
O Lingual/Palatin
O Contact
gingival
O Personnalisé
Wrap-on
(Montreal)
la Distance
gencive
de: de
……….……mm
lagingiva:
gencive
: ……….……mm
O Wrap-on
O(Montreal)
O Basal O
O DistanceOdeODistance
O Compressif
O Compressief
Wrap-on
(Montreal)
Basaal
Afstand
van
.............
mm
Wrap-on
(Montreal)
Basal
la gencive
: ……….……mm
OBasal
OCompressif
Compressif
Convexe
Concave
Distance
………... mm
O
O
O
Type de prothèseType O
Polissage
Suivi
de
gencive
Profil
d'émergence
de
profil
Type
de
profil
O
Non-Compressif
O
Non-Compressif
thèse sur pilotis Type de profil Type
Type de
de profil
profil
O Non-Compressif
O Non-Compressif
Non-Compressif
O
de la gencive : ……….……mm
O Wrap-on (Montreal)
O Distance
O Compressif
Type
de profil
Type
de de
profil O Basal
O Non-Compressif
O Niet-Compressief
Profieltype
Type
ONon-Compressif
Non-Compressif
………... mm
O convexo-concave
-around (enrobage pour résine)
Lingual/Palatin
O profil
O Contact gingival
O PersonnaliséO Hauteur
OO Droit
O DroitO Droit
Ex : +0.5mm
sera supra gingival
hèse
Polissage
Suivi de gencive
Profil d'émergence
Droit
O
Droit
Type de profil
O Non-Compressif
- 0.5 mm sera infra gingival
O Droit O Recht
ODroit
Droit
Concavo-Convexe
-on (Montreal)O
: ……….……mm
O Basal
O Distance deOla gencive
O Compressif
O
O
O
O
OPalatin
OVestibulaire
/O
/O
ge pour résine)O
Lingual/Palatin
O Personnalisé
OOMésial
O
O/ Distal O
O O Contact gingival
O
OO
O
O
O Droit
O
O ODent(s)
O O Otrans-vissée(s)
OO O O O O
Type de Bridge
profil Bridge
O Non-Compressif
implantaire
Basal
Distance
de
la
gencive
:
……….……mm
OBridge
O
O
Compressif
Bridgeimplantaire
implantaire
implantaire
Bridge
implantaire
O
O
O Bridge
O implantaire
Bridge
implantaire
Bridge
implantaire
Valeur
de la réduction (mm)
Type de puits de vis
Embases Titane (Exclusivement Axiom®)
O Droit
Type de Bridge
Type de Bridge
Suivi de gencive
Suivi de gencive
Implantaat Brug
O Non-Compressif
Type de Bridge Type
Suivi de genciveSuivi
de
Type de
de Bridge
Bridge
Suivi
de gencive
gencive
Bridge implantaire
Type de Bridge
Type
de de
Bridge
Suivipuits
de gencive
de de
gencive
Type
Bridge
gencive
Réduction:
………mm
O Hauteur
O 152-27-TB1
Sortie
deSuivi
visSuivi
...........mm
O OOBridgeOO
(pour
Bridge
céramique)
(pourType
céramique)
réduction:...........
réduction:...........
mm
mm
O gingival
Contact gingival
Brug
Volgen
vanDroit
gingiva
Bridge (pour
(pour
réduction:...........
céramique) réduction:...........
réduction:...........
mm
mm OO Contact
O
O Bridge (pourO
Océramique)
Contact gingival
O Contact
Contact gingival
gingival
Bridge
céramique)
mm
O
Type
de
Bridge
Suivi
de
gencive
céramique)
(pour
céramique)
réduction:...........
mm
mmmm OO Adapter
O Bridge (pour
O OBridge
ContactàO
gingival
gingival
Bridge
(pour
céramique)réduction:...........
réduction:...........
OContact
Contact
gingival
l’anatomie
O 152-27-TB2
mplantaire
Thimble
Thimble
crowm**
crowm**
(préparation
(préparation
de couronnes)
de couronnes)
O(voor
OO Distance
O Distance
de la
gencive
de lamet
:gencive
……….……mm
: ……….……mm
Contact
gingiva
Brug
keramiek)
reductie:
.............
mmde couronnes)
crowm**
Thimble
(préparation
crowm**
de (préparation
couronnes)
O OO Thimble
O
O
Distance de la
gencive
Distance
: ……….……mm
de
la
gencive
:: ……….……mm
Thimble
crowm**
(préparation
de couronnes)
O
O
Distance
de
la
gencive
……….……mm
céramique)
réduction:...........
mm
O Bridge (pour
O ContactOgingival
(préparation
crowm**
(préparation
de
couronnes)
de de
couronnes)
O Thimble
Ocrowm**
O Pas
OdeODistance
Distance
la Distance
gencive
de: de
……….……mm
la gencive
: ……….……mm
Thimble
crowm**
(préparation
couronnes)
OThimble
la gencive
: ……….……mm O 152-27-TB3
de puits
Type de Bridge
Suivi de gencive
Distance trans gingivale
Distance en
trans
mmgingivale
gingivale
(ex: 0.5mm)
en mm
mm (ex:
(ex: 0.5mm)
0.5mm)
Profil périphérique
Profil périphérique
périphérique
Distance
trans
en
Profil
ISIONS
POUR
LES
RESTAURATIONS
IMPLANTO-PORTEES
Piliers(s) implantaire(s)
Distance trans
Distance
gingivale
trans
engingivale
mm
(ex: en
0.5mm)
mmmm
(ex:(ex:
0.5mm)
Profil périphérique
Profil
périphérique
Distance
trans
gingivale
en
0.5mm)
Profil
périphérique
OUR LES RESTAURATIONS IMPLANTO-PORTEES
PRECISIONS POUR LES RESTAURATIONS IMPLANTO-PORTEES
Afstand van gingiva: .......... mm
(**supplément
(**supplément
tarifaire
sitarifaire
modélisation)
si modélisation)
Thimble
crown**
(preparatie
van
kronen)
(**supplément tarifaire
(**supplément
si modélisation)
tarifaire si modélisation)
(**supplément tarifaire si modélisation)
(préparation
de
couronnes)
O Thimble crowm**
O Distance de la gencive : ……….……mm
(**supplément
(**supplément
tarifaire
si modélisation)
tarifaire si modélisation)
(**supplement
indien
modellering)
(**supplément
Barre
implantaire
e (pour céramique)
réduction:...........
mm tarifaire si modélisation)
O Contact gingival
Informations
Informations
supplémentaires
supplémentaires
pe de Bridge
Suivi
de
gencive
InformationsInformations
supplémentaires
supplémentaires
Informations
supplémentaires
Bijkomende
(**supplément
tarifaire
siinlichtingen
modélisation)
Informations
Informations
supplémentaires
supplémentaires
Informations
supplémentaires
de profil
Angulation
Profil d'émergence
ble crowm** (préparation
de couronnes) Type
O Distance de la gencive
: ……….……mm
ue) réduction:...........
mm
Commentaires:
Commentaires: O Contact gingival
Commentaires:Commentaires:
nformations supplémentaires
Commentaires:
O 0°
O Personnalisé
*supplément Commentaar:
tarifaireCommentaires:
si modélisation)
Commentaires:
Commentaires:
éparation de couronnes)
O Distance de la gencive : ……….……mm
O
O
O
O
O
O 2°
O Compressif
tions Commentaires:
supplémentairesO
aire si modélisation)
mentaires
ommentaires:
Suivi de gencive
O
4°
O Non-Compressif
O Oui
O Contact gingival
O
6°
O Droit
O Non
O Distance de la gencive : …………mm
Polissage
Attachement
Type:
boven
Onder
Suprastructure / Prothèse sur pilotis
Simeda - ZI Eselborn - Lentzweiler - 18 Op der Sang - L-9779 Eselborn - Luxembourg
Tel +352 26 64 041 - Fax +352
26de64prothèse
04 44
Type
Polissage
[email protected]
résine)
O Wrap-around (enrobage/pour
O Lingual/Palatin
www.simeda-medical.com
www.anthogyr.com
S-F07
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O Basal
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