Transcript ISA/EAC Transfer Application Aanvraagformulier

ISA/EAC
Transfer Application
Aanvraagformulier
Name (First, Middle Initial, Last) / Naam (volledig):
ISA membership number / ISA lidmaatschapnummer :
Company Name / Bedrijfsnaam:
Mailing Address / Postadres:
City/Town, State/Province, Postal Code, Country /
Plaats , Provincie , Postcode , Land:
Phone Number / Telefoonnummer :
Email Address / Email adres:
Fax Number / Fax nummer:
Date / Datum:
Signature / Handtekening:
PLEASE CHECK WHICH CREDENTIAL(S) YOU WOULD LIKE TO TRANSFER INTO /
VINK AAN WELKE CERTIFICATEN AANGEVRAAGD WORDEN :
You must include with this application a copy of your EAC certificate and ISA Code of Ethics Agreement
U dient een kopie van uw EAC certificaten + pasje en paspoort of ID-kaart mee te sturen.
If your current ISA or EAC Credential is
huidige certificaat naar gewenst certificaat:
/
EAC ETW (European Tree Worker)
ISA Certified Arborist = $ 200,- / € 160,KPB-ISA membership rate = $ 100,- / € 80,ISA Certified Tree Worker Climber Specialist = $ 60,- / € 50,KPB-ISA membership rate = $ 45,- / € 40,-
EAC ETT(European Tree Technician)
ISA BCMA = $ 350,- / € 275,KPB-ISA membership rate = $ 250,- / € 195,-
Only ISA Member / Alleen ISA lid
Only KPB Member / Alleen KPB lid
Non Member / Geen lid
Application for a membership KPB / Aanvraag lidmaatschap KPB € 55,Application for a membership ISA / Aanvraag lidmaatschap ISA € 97,50,Application for a membership KPB-ISA / Aanvraag lidmaatschap KPB- ISA
€152,50
Onder voorbehoud van prijs- en koerswijziging Versie 01-10-2014
SEPA
Machtiging voor standaard Europese incasso
Machtigen is gemakkelijk:
- U vergeet niet te betalen;
- U houdt zeggenschap doordat u een afgeschreven bedrag
binnen 8 weken terug kunt laten boeken.
Een betaling met een standaard Europese incasso kan
plaatsvinden als u daar zelf toestemming voor geeft
door het afgeven van een machtiging. Noteer uw persoonlijke
gegevens en datum op de aangehechte Groene machtigingskaart,
zet uw handtekening en stuur de machtiging naar degene die u
wilt betalen. Deze kan daarmee de betalingen automatisch van
uw rekening laten afschrijven.
U wordt voorafgaand aan een afboeking, bijvoorbeeld
via het contract of bij een jaaroverzicht, door de
incassant geïnformeerd over het bedrag en moment van
afschrijving. Als u het niet eens bent met een betaling, kunt u
deze binnen 8 weken zonder opgaaf van reden terug laten
boeken. Zie de Gele kaart voor nadere informatie.
Machtigen: de makkelijke manier van betalen.
SEPA
Terugboeken? Neem contact op met uw bank
Indien u een eenmalige machtiging heeft afgegeven en u bent het niet eens met een afschrijving, kunt u deze laten
terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met uw bank.
U kunt uw bank ook vóór het moment van afschrijving verzoeken om een standaard Europese incasso-opdracht tegen te
houden. Als u van mening bent dat een bedrag ten onrechte van uw rekening is afgeschreven, omdat u geen machtiging
heeft afgegeven, kunt u tot 13 maanden na datum afschrijving een verzoek indienen bij uw bank om dit te corrigeren.
Informeer bij uw bank naar de voorwaarden.
$
SEPA
Eenmalige machtiging
B.SEPA.086.02
Dit deel in een envelop verzenden naar de KPB-ISA waaraan de betaling wordt gedaan
Naam
KBP-ISA
Adres
Postbus27
Postcode
9000AA GROU
Incassant ID
Kenmerk machtiging
Reden betaling
TransferApplicationISA/EAC
Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan KPB-ISA
om eenmalig een incasso-opdracht te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven en aan uw bank om eenmalig
een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van KPB-ISA.
Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op
met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.
Lidnummer
Naam
Adres
Postcode
Plaats
Land
IBAN
BIC*
Plaats en datum
Land NL
* Geen verplicht veld bij Nederlands IBAN.
Handtekening