Transcript Dr De Clerck - Postoperatieve pijnstilling

postoperatieve pijnstilling
bijscholingsdag heelkunde
16 oktober 2014
dr G. De Clerck
anesthesie−pijncentrum
inhoud
1.
2.
3.
4.
pijnmeting- en registratie
postoperatief pijnprotocol
postoperatieve pijnmedicatie
oorzaken en effecten van inadequate
postoperatieve pijnbehandeling
nuttig? nodig?
• ‘verwachting van goede pijncontrole’ is een
grote bezorgdheid voor patiënt die heelkunde
ondergaat
• pijn is een persoonlijke, onplezierige ervaring
(IASP 1994)
• ‘pijn is wat patiënt zegt dat het is’ (McCaffery 1968)
• pijn heeft impact op fysiek en psychosociaal
functioneren (biopsychosociaal model)
3
1. pijnmeting en -registratie
pijn navragen
Numerical Rating Score/Scale
•
minstens 3x/d
•
‘hoeveel pijn heeft u op dit moment op een
schaal van 0-10, waarbij ‘0’ betekent dat u
geen pijn heeft en ‘10’ de ergst denkbare pijn?’
pijn navragen
• NRS < 4 : acceptabele pijn: geen extra
medicatie nodig tenzij patiënt gehinderd
wordt door pijn
• NRS < 4 én hinder door pijn bij hoesten,
bewegen of doorademen: behandel!
• NRS ≥ 4 : matige-hevige pijn: behandel!
pijn registreren
• pijnscore = vijfde vitale parameter
• altijd een NRS-score noteren, ook als de
patiënt geen pijn heeft: ‘NRS = 0’
doel pijnmeting en -registratie
• vroege herkenning pijn → betere behandeling
• niet regelma<g meten van pijn → inadequate
pijnbehandeling
• registra<e van pijnscores → effect medica<e?
2. postoperatief pijnprotocol
basis postoperatief pijnprotocol
paracetamol 1g/6u PO of IV
(< 50kg: 15mg/kg/6u PO of IV)
+ als voorgeschreven:
een NSAID
Taradyl® 10 à 20mg IV, max 3x/dag, max 48u
of Dynastat® 2x40mg/dag IV, max 48u
wat te doen bij pijn?
• paracetamol toegediend?
• NSAID voorgeschreven? toegediend?
• NRS < 4 én hinder door pijn bij hoesten, bewegen of
doorademen → extra medica<e!
• NRS ≥ 4 → extra medica<e!
• extra medicatie: opioïd
Tradonal Odis® SL of Dipidolor® IM/SC
soms voorgeschreven…
• Contramal®drip
tramadol 400mg/24u iv
• PCIA: patient gecontroleerde iv analgesie
(‘intraveneuze pijnpomp’)
bolus morfine
• PCEA: patient gecontroleerde epidurale
analgesie (‘epidurale pijnpomp’)
bolus epiduraal of continu infuus + bolus
opmerkingen bij pijnprotocol
• bij CONTRAMALDRIP: geen Tradonal Odis®
toedienen: zelfde produkt
• bij PCIA: geen Dipidolor® I.M. toedienen
• bij PCEA: controle motoriek ledematen en mictie
om de 6 uur
• enkel voor volwassenen, ziekenhuisspecifiek
3. postoperatieve pijnmedicatie
paracetamol
•
•
•
•
•
•
•
Dafalgan® PO of paracetamol IV
1g PO = 1g IV
max 4x 1g/d
dosisreductie < 50kg: 4x 15 mg/kg/d
werkt na 30 min
traag IV toedienen = hypotensie vermijden
bruistablet: veel Na⁺
paracetamol
werking vooral in CZS
hoofdpijn bij chronisch
gebruik
levertoxiciteit bij overdosis
analgetisch
antipyretisch
inhibitie PG synthese in de
hersenen + ongekend
mechanisme
contra-indicatie
allergie
leverlijden
NSAID’s
• Taradyl® IV, 3x 10-20mg/d
• Dynastat® IV, 2x 40mg/d
• werkt na 15 min
• neveneffecten → steeds korte therapie
• opioïdsparend
NSAID’s
klassieke NSAIDs
selectieve COX-2 inhibitors
aspirine
parecoxib Dynastat®
ibuprofen Brufen/Nurofen®
celecoxib Celebrex®
diclofenac Voltaren®
etoricoxib Arcoxia®
ketorolac Taradyl®
analgetisch
anti-inflammatoir
antipyretisch
enzyme COX zorgt voor vorming PG uit
beschadigde celwanden
PG spelen rol bij inflammatie,
sensitisatie, koorts, stollingsneiging
inhibitie COX remt PG synthese
(COX-1 in vele weefsels, COX-2 enkel bij
inflammatie)
= perifere werking
NSAID’s
COX-2 inhibitors beter ??
GI ulcus nierfunctie allergie
plaatjesdysfunctie astma-aanval
chronisch gebruik: cardiovasc risico
minder GI ulcera geen effect op stolling
minder effect op nierfunctie ?
meer cardiovasc risico ?
neveneffecten!
talrijke contra-indicaties
MAAR populair, want opioïdsparend
tramadol
• Contramal® IV of Tradonal®Odis SL
•
•
•
•
max 400mg/d
werkt na 30 min
opioïde medicatie
postoperatief enkel toedienen bij vlot wekbare
en hemodynamisch stabiele patiënt
tramadol
binding op opioidreceptoren
tramadol + paracetamol
effect op neurotransmitters
noradrenaline en serotonine
Zaldiar®
additief analgetisch effect
centraal werkend
opioïd
Contramal® Tradonal®
nausea en braken – duizeligheid zweten - droge mond – constipatie zelden respiratoire depressie
contra-indicatie
lever-of nierinsufficiëntie - allergie
piritramide
• Dipidolor® 10-15-20mg IM of SC/4u
•
•
•
•
dosis volgens gewicht en leeftijd
werking start na 30min
opioïde medicatie
postoperatief enkel toedienen bij vlot wekbare
en hemodynamisch stabiele patiënt
opioïden
piritramide Dipidolor®
morfine
binding op opioïde receptoren
oxycodone Oxycontin®
in centraal zenuwstelsel
fentanyl Durogesic®
en ook lokaal bij inflammatie
buprenorfine Transtec®
centrale en perifere
werking
contra-indicatie
analgesie - respiratoire depressie – euforie dysforie – constipatie – urineretentie sedatie – hypotensie – nausea - jeuk
ademhalingsdepressie (slaapapnee)
pijn is multicausaal
bio
gedrag
cognities
emoties
psycho
weefsels
hormonen
genetica
sociaal
thuissituatie
werkomgeving
multimodale pijnbehandeling
relaxatie coping
hypnose
biofeedback
medicatie
zenuwblock
epidurale
massage TENS
acupunctuur
oefentherapie
empathie
communicatie
afleiding
houdingsverandering
warmte/koude
4. oorzaken en effecten van
inadequate pijnbehandeling
de cijfers
• vaststelling wereldwijd: inadequate
postoperatieve pijnstilling (Coley 2002, Watt-Watson
2000)
• 80%: acute postoperatieve pijn
• waarvan 47%: ernstige of zeer ernstige pijn
(Apfelbaum 2003)
effecten van inadequate pijnstilling
•
•
•
•
•
•
slapeloosheid, angst, frustratie
coronaire ischemie, acuut myocardinfarct
DVT, longembolie, pneumonie
slechte wondheling, decubitus
langer verblijf ICU en ziekenhuis (Bertollini 2002)
interferentie met ADL na ontslag (Moore 1994,
Lambert 2014)
• evolutie naar chronische pijn (Katz 1996, Brennan
2007, Theunissen 2012)
hoe kan het zover komen?
• tijdgebrek: verstoring gepland werk: 10 min
nodig voor toediening van 1 po dosis rescuemedicatie na orthopedie (Pizzi 2013)
• ‘education gap’ bij zorgverleners (Bernhofer
2014)
• belangrijkste reden: moeizaam toepassen van
ethische principes: moeite om emoties en
oordelen uit te schakelen (Evans 2000, Bernhofer
2011)
4 ethische principes
• autonomie - het goede doen - niet schaden rechtvaardigheid
• guidelines voor betere en efficiëntere
pijnbehandeling
• boost voor de patiëntentevredenheid
Bernhofer, E., (October 25, 2011) "Ethics and Pain Management in Hospitalized
Patients" OJIN: The Online Journal of Issues in Nursing Vol. 17 No. 1
hou ik
rekening met
de patiënt ?
eigen oordeel vervalt
informatie over pijn geven
empathie, begrip, respect
doe ik het
goede ?
pijncontrole is goede zorg
‘geen tijd’ en ‘medicatie
abusus’ is geen excuus
berokken ik
geen schade?
behandel ik
de patiënt
rechtvaardig?
inadequate pijntherapie
veroorzaakt schade
‘voor de veiligheid’ geef ik
hem geen pijnmedicatie
geen discriminatie
‘vraagt aandacht’ ‘belt
nooit’ ‘oude mens heeft niet
zoveel pijn’
conclusie
• inadequate pijnstilling : nadelig voor patiënt en
maatschappij
• voor een betere en efficiëntere aanpak
• pijn navragen en registreren
• eigen emoties en oordelen uitschakelen
• pijnprotocol toepassen
→ boost voor pa<ëntentevredenheid
vragen?