Transcript Conservatief beleid bij behandelen van patiënten met schouderpijn.

Conservatief beleid bij behandelen
van patiënten met schouderpijn.
Door Gerard Koel, FT, MSc, docent.
INHOUD
1. Inleiding / introductie
CVPB &
richtlijnen KNGF -NHG - NOV
2. MC vragen
3. Enige recente studies
- Dunn et al (JBJS, 2014)
- Kukkonen et al (JBJS, 2014)
- Holmgren (BMJ, 2012) / Björnsson (BJSM, 2014)
4. MC vragen
5. Afronding, samenvatting
CVPB Fysiotherapie 2012
1. Informeren en adviseren
2. Oefenen en sturen
3. Manuele verrichtingen
4. Fysische techniek in engere zin
5. Voorzien van hulpmiddelen
Focus op
oefentherapie !
Richtlijnen
1. NHG standaard Schouderklachten(2008)
Drie profielen - SP met bewegingsbep. (abd of exo)
- SP zonder bew.bep. met pijn bij abd.
- SP zonder bew.bep. / zonder abd pijn
2. KNGF statement (2011)
FT bij patiënten met subacromiale pijn.
3. NOV rapport (2013)
Geen SIS maar SAPS !
Ligt de focus
eigenlijk wel
goed ??
Dunn et al, Moon group. Symptoms of Pain Do Not Correlate with Rotator Cuff Tear
Severity; a Cross-Sectional Study of 393 Patients with a Symptomatic Atraumatic FullThickness Rotator Cuff Tear; in JBJS (Am), 2014.
In these 393 patients, anatomic indicators of
rotator cuff tear severity (e.g., number of
tendons torn, degree of retraction, and degree
of fatty degeneration) were not associated
with the pain level.
In contrast, increased comorbidities (p =
0.002), lower education level (p =
0.004), and race (p = 0.041) were significantly
associated with pain on presentation.
Hoe ziet zo’n
operatie er
eigenlijk uit
??
En doen de
professionals uit de
eerste lijn het beter ??
MC vragen:
Welk item over niet –traumatische SP is juist?
 De meeste personen met een SS FTR
(Full thickness Tendon Rupture) hebben SP.
 Er is sterke correlatie tussen de ernst van de
ruptuur (retractie, vervetting) en de mate van SP.
 De FTR prevalentie van personen boven de
60 jaren oud bedraagt 25%.
 Voor 20% van de personen met een FTR
is een operatieve repair geïndiceerd.
MC vragen voor FT: Welk item over
samenwerken met HA klopt ‘t best met je perceptie?
 De meeste HA hebben weinig op met aandoen.
van het bewegingsapparaat (laat staan schouder).
 De NHG standaard Schouderklachten is een
schromelijke vereenvoudiging van de werkelijkheid.
 De HA sturen hun patiënten te snel naar een
medisch specialist (ipv naar een consult bij de FT).
 Een betere samenwerking tussen eerste lijners
(HA / POH & FT) is goed voor patiënten met SP.
MC vragen voor HA: Welk item over
samenwerken met FT klopt ‘t best met je perceptie?
 De meeste FT zijn veel te optimistisch over hun
invloed op de klachten van patiënten met SP.
 De NHG standaard Schouderklachten is een prima
als model om patiënten met SP te klasseren.
 De meeste FT ontberen academisch niveau zodat
frequent sprake is van een lastige communicatie.
 Een betere samenwerking tussen eerste lijners
(HA / POH & FT) is goed voor patiënten met SP.
Kukkonen et al, Non-traumatic RC tears,
The Bone & Joint Journal, 2014.
 Waar gaat het over?
- niet – traumatische RC tears
- in de supraspinatus
 Centrale interventie = oefentherapie
 Additionele interventie:
- artroscopische decompressie
- idem + repair van de RC tear
 Meetinstrumenten: CMS, kosten, tevreden
 Hypothese: groep 3 heeft beste prognose
Vraag:
- Is de populatie herkenbaar in de eerste lijn?
- Zijn de 3 groepen prognostisch vergelijkbaar?
Vraag:
- Is de populatie herkenbaar in de eerste lijn?
- Zijn de 3 groepen prognostisch vergelijkbaar?
Vraag: Over de uitkomst maat CMS.
Praktijkvraag 1:
Vraag: De consequenties voor de praktijk?
 2/3 van de RC tears: a-symptomatisch;
1/3 van de RC tears: intermitterend / continu SP;
- 75% van de patiënten met RC / SP:
voldoende resultaat conservatieve therapie.
 Wanneer RC tears symptomatisch en leiden tot SP?
- + weerstand testen
- + biomechanisch patroon (evt. met inflammatie)
- + primaire hyperalgesie (lokale drukpijn bursa zijde)
- + ‘impingement’ tests bij bursa zijde
+ apprehension / sensitisation /relocation test
bij intern impingement
Conclusies:
- Random opereren / oefenen is niet zinvol.
- Oefentherapie is eerste keus interventie.
- Welke patienten sturen we naar de orthopeed?
Vraag naar prognostische factoren……
2 RCT’s over
oefenen specifiek vs
oefenen a-specifiek


Studie Holmgren et al. (2012).
Studie Björnsson - Hallgren et al (2014).
Holmgren et al; fig 1: Anatomy of the shoulder.
Holmgren T et al. BMJ 2012;344:bmj.e787
Fig 2 Flow of participants through study of effect of specific exercise strategy on patients
with subacromial impingement syndrome.
Vraag:
Gaat het over een primair SIS / SAPS?
 Primair:
oorzaak ligt proximaal van caput humerus.
 Secundair:
doelen van de 6 oefeningen deels gericht op
secundair impingement / SAPS.
Primair SAPS:
- non-outlet:
kapsel –bursa –pees;
- outlet:
verandering acromion.
Secundair SAPS:
‘oorzaak’ distaal rode lijn
- contractuur GH gewr.
(dorsale kapsel)
- instabiliteit GH gewr.
- instabiliteit ST gewr.
- stoornis CTO
- stoornis CWK / TWK
- core instability
- chronisch pijnsyndr.
Vraag:
Over de MCIB / SCIB van de CMS.
Onverwacht (?) goede resultaten van
deze effectstudie met
7 behandelingen in 12 weken.
1. Relevante verschillen CMS score.
2. Alle andere uitkomstmaten + voor
specifieke oefentherapie.
3. Relevant verschil in Likert scores;
responders spec. oef. vs controle: 69%-24%.
4. Grote groep verdwijnt van de wachtlijst
voor operatief ingrijpen: 80% vs 37%.
Toegevoegde waarde Björnsson (2014):
• Follow up na 12 maanden (9 maanden extra):
nog 2 patiënten er bij voor operatie in de specific
exercise group (totaal 12; = 24%);
in de controle groep: blijft bij 29 (= 64%).
• Duidelijke voorspellende waarde van de CMS lijst:
- score’s onder de 36: kans op surgery=
71%;
- score’s tussen de 36 – 44:
50%;
- score’s tussen de 45 – 58:
29%;
- score’s boven de 58:
23%.
• Bij FTT stijgt de kans op een operatie; bij PTT niet!
• Toegenomen evidentie voor oefentherapie als eerste
keuze therapie bij ‘primaire’ SAPS.
MC vragen:
Welk item over niet –traumatische SP is juist?
 De meeste personen met een SS FTR
(Full thickness Tendon Rupture) hebben SP.
 Er is sterke correlatie tussen de ernst van de
ruptuur (retractie, vervetting) en de mate van SP.
 De FTR prevalentie van personen boven de
60 jaren oud bedraagt 25%.
 Voor 20% van de personen met een FTR
is een operatieve repair geïndiceerd.
MC vraag.
Over samenwerking rond SP patienten?
 De diagnostiek van de HA beschreven in de NHG
Standaard biedt voldoende voor beleid.
 De MSU / MRI van de orthopeed leidt tot
eenduidige conclusies omtrent de oorzaak van SP.
 De hands on technieken / manuele diagnostiek van
de FT / MT is onontbeerlijk voor de goede diagnose.
 Voor een goede diagnose van SP is een goede
samenwerking tussen zorgprofessionals nodig.
Afsluiting / conclusies.
 Het vaststellen van de oorzaak voor SP blijft intrigerend;
beeldvorming helpt zeker maar lost die vraag niet op.
 Bij aanhoudende / complexe klachten is gerichte aanpak
door een gespecialiseerde schouder FT geïndiceerd.
 De meest patiënten met SP dienen in de eerste lijn
behandeld te worden (vereist goede samenwerking).
 Voor de eerste keuze interventie oefentherapie is level 2
bewijs aanwezig; wat doen de nieuwe systematic reviews?
 Een schoudernetwerk is een passende organisatie om
optimaal handelen bij patiënten met SP te realiseren.
Intro, anatomie van de RC 2 / 3.
Intro, anatomie van de RC 3 / 3.
William Osler pointed out that it is
more important to know what
patient the disease has than what
disease the patient has.