Tuberculosis: PPD y Quimioprofilaxis

Dr. Francisco Astudillo Lemus Encargado Programa Enfermedades Respiratorias Infantiles Servicio de Pediatría Hospital de Coquimbo

Introducción

 24 de marzo de 1882  R.Koch

presenta el descubrimiento del agente productor de TBC ante la sociedad de Fisiología de Berlín.

 Posteriormente describe el fundamento de fenómeno de Koch  reacción de tuberculina  Aparición de radiología  Abreu  Desarrollo de BCG

Introducción

 Estudios masivos de costo, interferencias.

detección han perdido utilidad, por  Búsqueda debe realizarse en grupos más acotados.

 Quienes pueden contagiar?

 TBC pulmonar (cavitaria), Laríngea, Pleural ( menor riesgo)  1/3 de contactos intradomiciliarios adquiere infección  10% tardía) infección activa, 90% latente (riesgo de reactivación

Reacción de tuberculina

 Técnica desarrollada en el siglo XIX  Se basa en mediada por reacción de hipersensibilidad retardada células (tipo IV)  PPD  derivado proteico purificado de un extracto de más de 200 antígenos diferentes  Reacción positiva no indica enfermedad, sino que ha sido infectado y sensibilizado

Reacción de tuberculina

 Ventajas   Reacción in vivo Barata   Inocua Relativamente simple  Limitaciones      Técnica estandarizada Dificultades en interpretación Baja especificidad en vacunados BCG Sensibilidad sub óptima si hay baja inmunidad celular Efecto booster

Reacción de tuberculina

 Estandarización:  PPD usado en Chile RT 23, preparado en Instituto de Suero de Copenhague en 1958   Concentración uniforme  0.04 mgs por 1 ml Técnica de aplicación intradérmica de Mantoux, permite medir con exactitud la cantidad de sustancia activa que se inyecta (0.1 ml = 2 UT)

Reacción de tuberculina

 Indicaciones:     Estudios epidemiológicos Prueba de aproximación diagnóstica Identificación de pacientes de alto riesgo de TBC Evaluación de respuesta a vacuna BCG  Precauciones en la técnica:  Precisión de dosis    Cuidados del producto Cuidados con uso del producto Cuidados de la piel

Reacción de tuberculina

 Se administra en brazo izquierdo de acuerdo a descrita por OMS en 1963 y MINSAL 2004.

técnica  Lectura debe ser entre 48 y 72 horas de realizada la administración, por personal adiestrado.

Reacción de tuberculina

 Grupos de riesgo:

grupo Riesgo incrementado exposición a pacientes con TB de

a. Personas con reciente contacto estrecho con personas con conocida TB activa.

b. Trabajadores de la salud que tratan pacientes con TB.

Riesgo incrementado infección por TB.

de

a. Pacientes en regiones de alta prevalencia de TB.

b. Indigentes.

c. Personas que viven o trabajan con pacientes “crónicos”

Riesgo incrementado activa una vez que la de TB infección ha ocurrido.

a. Personas VIH positivos (10).

b. Personas con infección reciente de Tuberculosis.

c. Usuarios de drogas endovenosas.

d. Pacientes con enfermedad renal / Hemodiálisis.

e. Pacientes con silicosis.

f. Pacientes con diabetes mellitus.

g. Pacientes que reciben terapia inmunosupresora.

h. Pacientes con cáncer de cabeza y cuello.

i. Pacientes con cáncer hematológico.

j. Personas malnutridas o que han perdido más del 10% de su peso ideal.

k. Personas que han sido llevados a yeyuno ileal.

gastrectomía o bypass

Reacción de tuberculina

 Interpretación: (Guía MINSAL 2005 y OMS 1963)

Induración

0-4 mm., no reactor

Interpretación

No infectados y falsos negativos 5 9 mm., reactores débiles Infectados por m. tBC, reacciones cruzadas, vacunados BCG 10-14 mm, reactores francos Infectados, pacientes TBC, vacunados con BCG, reacciones cruzadas > De 15 mm, reactores intensos Infectados o enfermos TBC  Viraje o conversión: 2ª reacción PPD aumenta de menos de 10 mm a más de 10 mm, con una diferencia de más de 6 mm. Si ocurre dentro de 2 años, se considera infección reciente.

Reacción de tuberculina

         Condiciones que deprimen la  Errores técnicos   TBC muy agudas o graves Infección VIH Vacunación con virus vivos reacción de tuberculina Corticoesteroides y drogas inmunosupresoras Enfermedades linfoproliferativas Sarcoidosis Enfermedades anergizantes Desnutrición proteica Edades extremas Estrés (intervenciones quirúrgicas, gran quemado, otras)

Reacción de tuberculina



Falsos Positivos

 Técnica: lote de PPD, contaminación, mucho antígeno (>0,1 ml), error de lectura, métodos por punción, eritema vs. induración.

 Biológicos: reactividad cruzada (vacunación BCG, infección por micobacterias no tuberculosas )

Reacción de tuberculina

 La Tuberculosis es un problema de salud pública, y la reacción de Tuberculina constituye una herramienta para la detección de infectados.

  La interpretación de la PPD a través de un modelo que involucre el componente fisiopatológico, el sistema inmune del paciente y sus factores de riesgo permite una decisión correcta sobre tratar o no una TBC latente, o realizar profilaxis en grupos e alto riesgo de desarrollar la enfermedad.

Quimioprofilaxis

 Administración de isoniacida a personas en riesgo de desarrollar TBC.

 Eficacia demostrada en algunos grupos poblacionales, pero no tan claramente en otros.

 Elementos básicos para decidir su uso:  Estudio caso bacteriológico y localización de la enfermedad en índice (pulmonar bacilífero)   Edad del contacto Seguridad de ausencia de enfermedad tuberculosa activa en el contacto (Rx y examen clínico negativo)

Quimioprofilaxis

 Primaria: personas no infectadas (PPD -), para protegerlas de la infección ante contacto con enfermo TBC bacilífero.

 Secundaria: personas infectadas (PPD+),para evitar que se enfermen.

Quimioprofilaxis

 Primaria (niños PPD- )  Recién nacidos de madre TBC bacilífera, hayan o no recibido BCG al nacer y sin evidencia clínica ni RX de enfermedad TBC.

 Niños no vacunados con BCG, contactos de pacientes TBC bacilíferos, sin evidencia RX ni clínica de enfermedad TBC activa. Vacunar con BCG al término de la profilaxis.

Quimioprofilaxis

 Secundaria enfermedad) (niños PPD+, sin evidencia clínica ni RX de  Contactos intradomiciliarios de TBC bacilíferos, <5 años, con o sin cicatriz bcg, sin evidencia clínica ni RX de enfermedad TBC activa    Viraje dentro de período de 2 o menos años Niños de 5 a 14 años, contactos de TBC pulmonares bacilíferos, con PPD > 10 mm.

Niños con enfermedades o tratamientos que determinen algún grado de inmunodeficiencia

Quimioprofilaxis

 Secundaria (personas con PPD+ reactores francos)  Infectados VIH/SIDA  Individuos recientemente infectados (viraje PPD)  Portadores de secuelas TBC lesiones inactivas, consistentes antecedentes de quimioterapia anti TBC previa con en RX, con BK y cultivos (-), sin

Quimioprofilaxis

 Secundaria (personas con PPD+ reactores francos)          Situaciones clínicas especiales, se podrá usar por indicación médica individual  Diabetes Silicosis Gastrectomizados Enfermedades hematológicas malignas Tratamientos inmunosupresores Insuficiencia renal terminal y transplantados renales Drogadictos i.v

Terapias prolongadas con corticoides Enfermedades caquectizantes

Quimioprofilaxis

 Consideración especial:  Uso de antagonistas del FNT alfa. Estas terapias dejan al macrófago prácticamente sin acción frente a M. TBC, presentando estos pacientes, las tasas más altas de reactivación endógena (similares a los infectados VIH).

Obligatorio realizar PPD antes de inicio de tratamiento, si es positivo, realizar (protección parcial) profilaxis obligatoriamente.

Quimioprofilaxis

 Contraindicaciones:  Portadores de TBC activa  Antecedente de con historia de daño hepático secundario a isoniacida o reacción adversa a ella  Precaución en :  > de 35 años de edad, más riesgo de toxicidad   Uso de medicamentos que interaccionen con isoniacida Individuos con ingesta diaria exagerada de alcohol

Quimioprofilaxis

     Pauta de administración:  Isoniacida 5 mg por kg de peso por mg diarios.

Autoadministrada.

día, sin pasar de 300 Durante seis meses, excepto VIH/SIDA 12 meses.

Entrega mensual, con registro en tarjetero Controles mensuales, exantema y parestesias para  evaluar adherencia presencia de alguno por y aparición de efectos adversos (anorexia, naúseas, vómitos, ictericia, coluria, dolor abdominal, fiebre, más de tres médica) días = suspención de terapia y evaluación

Manejo de contactos

 Rn de madre con TBC:  No separar, a menos que madre mascarilla   Si madre BK -, vacunar con BCG al RN esté grave, usar Si madre BK + en embarazo o al parto:   Si RN está clínicamente enfermo y se sospecha TBC congénita, dar tratamiento completo Si RN sano término clínica y RX, profilaxis con HIN y vacuna BCG al

Manejo de contactos

 < de 5 años, contacto de TBC bacilífero  y RX en todos los casos  realizar PPD PPD+ con o sin cicatriz BCG, RX normal, usar isoniacida clínica normal,  PPD- y Rx normal, isoniacida por 3 meses, repetir PPD, si sigue negativo suspender; si hubo viraje, sin clínica ni RX de enfermedad completar 6 meses. Si no tiene cicatriz BCG, vacunar al término de profilaxis en casos que no hubo viraje.

Quimioprofilaxis

 Otros esquemas:  Rifampicina + pirazinamida : por 2 meses, es tan efectivo y seguro como esquema de 9 meses con isoniacida.

Rifampin and Pyrazinamide vs Isoniazid for Prevention of Tuberculosis in HIV-Infected Persons.

An International Randomized Trial .

Fred Gordin, MD; Richard E. Chaisson, MD; John P. Matts, PhD, et al.

JAMA.

2000;283(11):1445-1450. doi:10.1001/jama.283.11.1445.

 Estudios posteriores corroboran igual eficacia, pero aumenta la presencia de efectos adversos (rif+pzm 29% v/s hin 7%), sin diferencia en la mortalidad.

Rifampicin plus pyrazinamide versus isoniazid for treating latent tuberculosis infection: a meta-analysis [Review Article].

Int j Tuberc Lung Dis. Volume 10, Number 10, October 2006, pp. 1080-1090

Fin

 Gracias por vuestra atención.