Transcript MYELOMA MULTPLEX KEZELÉSE Domján Gyula, Tänczer Tímea, Menyhárt Orsolya, Gadó Klára, Szent Rókus Kórház, I.

MYELOMA MULTPLEX
KEZELÉSE
Domján Gyula, Tänczer Tímea,
Menyhárt Orsolya, Gadó Klára,
Szent Rókus Kórház,
I. Belgyógyászati Osztály, Immunológiai részleg,
Budapest
Pest Megyei Orvosnapok 2006
•
•
•
•
második leggyakoribb hematológiai malignitás
Incidencia: 4/100.000
5 éves túlélés 29 %
10 éves túlélés kevesebb, mint 5 %
Pest Megyei Orvosnapok 2006
DIAGNÓZIS
• csontvelőben 10 %-ot meghaladó
plazmasejt arány,
• vagy plazmacitóma jelenléte,
•+
• szérum monoklonális fehérje (Mprotein) koncentráció  ( 3 g/dl);
• vizelet M-protein koncentráció 
( 1 g/24 óra);
•+
• lythicus csontlézió jelenléte
Pest Megyei Orvosnapok 2006
KLINIKAI STÁDIUM
BESOROLÁS
• Salmon-Durie
• I, II, III stádium
• csontvelői plazmasejt arány
• monoclonalis Ig titer, anaemia,
hypercalcaemia
• csontléziók kiterjedtsége
• A/B: veseérintettség
• alapján
Pest Megyei Orvosnapok 2006
• 2001-2006 között 100 beteget kezeltünk
• Terápiás irányelvek bemutatása
• 5 év alatt sok változás:
- új gyógyszerek (Thalidomid, Velcade)
- nagy dózisú kemoterápia (HDC)
+ autológ őssejt átültetés (APSCT)
szerepe
- szupportív terápia fejlődése
Pest Megyei Orvosnapok 2006
MYELOMA MULTIPLEX KEZELÉSE
• SMOLDERING MYELOMA: „WATCH AND WAIT”
• MELPHALAN-PREDNISOLON
•
•
•
•
KOMBINÁLT KEMOTERÁPIA
NAGY DÓZISÚ SZTEROID
HDC + APSCT
ALLOGÉN ŐSSEJT TRANSZPLANTÁCIÓ
• ANGIOGENEZIS GÁTLÓK
• PROTEOSZÓMA GÁTLÓK
• SALVAGE PROTOKOLLOK
• FEJLESZTÉS ALATT ÁLLÓ GYÓGYSZEREK
• TÁMOGATÓ KEZELÉS (EPO,BISPHOSPHONATOK,
PLAZMAPHEREZIS)
Pest Megyei Orvosnapok 2006
ÉLETMINŐSÉG JELENTŐSÉGE
• A myeloma az idősebb korosztály
betegsége
• Szupportív terápia szerepe
• Tünet-, és panaszmentes beteget nem
kezelünk
Pest Megyei Orvosnapok 2006
TERÁPIA I.
• „Arany standard”
Melphalan
Melphalan + Prednisolon
• ÁTLAGOS TÚLÉLÉS 3 ÉV
• terápiás válasz: 50-60 %
• CR: 10 % (első terápiaként)
• Saját tapasztalat:
idős betegeknél
jól tolerálható
elérhető eredmény: stabil betegség, „plateau fázis”
Pest Megyei Orvosnapok 2006
TERÁPIA II.
• Kombinált kemoterápia
• VAD,
(vincristin, adriamycin, dexamethasone),
• VBMCP, MCBP, VCMP, VBAP, VCAP
• vincristin (V), carmustin (B), melphalan (M), cyclophosphamid
(C), prednisolon (P).
• Idarubicin
Z-Dex, ICOMP, VID
• Pegylalt liposomalis doxorubicin
(Doxil) DVd
• A TELJES TÚLÉLÉST CSAK KEVÉSSÉ VÁLTOZTATJA MEG
• Saját tapasztalat:
• VAD: S-D II.-III. stádiumban, 60 évnél fiatalabb betegeken,
terápiás válasz 50-60 %
KR esetén nagy dózisú kemoterápia + autológ őssejt átültetés jön
szóba
Pest Megyei Orvosnapok 2006
TERÁPIA III.
• Thalidomid
•
•
•
•
•
az angiogenesis gátlása, több támadáspont
Transplantatiot követően fenntartó kezelésként
refrakter betegség, relapsus esetén
Első vonalbeli kezelésként is választható
Hatékonyságát kombinációban történő alkalmazás
fokozza
(dexametazon, melphalan, VAD, bortezomib)
• mh: obstipatio, aluszékonyság, polyneuropathia, MVT
Pest Megyei Orvosnapok 2006
TERÁPIA III.
• Saját tapasztalat:
• Metilprednizolonnal kombinálva alkalmaztuk
• Autológ őssejt átültetés után fenntartó kezelésként
• Kemorezisztens, relaptáló betegeknél is komplett remisszió
érhető el
• Primer kezelésként 2005 óta alkalmaztuk
• 30 beteg
APSCT után fenntartó kezelés:
7
komplett, csaknem komplett remisszió:7
parciális remisszió:
7
nem reagált:
4
progresszió:
5
• Terápiás válasz: 70 %
• A progresszióig eltelt idő: 23 hónap
• Mellékhatás: MVT (antikoaguláció!), polyneuropathia
Pest Megyei Orvosnapok 2006
TERÁPIA IV.
• Nagy dózisú kemoterápia (HDC) védelmében
végzett
• autológ perifériás őssejtátültetés
• Jobb a terápiás válasz, de nem kuratív
• Probléma: MM sejtek visszaadása
Graft versus myeloma hatás hiányzik
• Terápiás válasz 75-90 %
• 65 év alatt, jó általános állapot
• 7 betegünk közül:
6 komplett remisszió
• Fenntartó kezelés:
thalidomid
1 meghalt (ismeretlen ok)
2 CR 1-3 évvel az átültetés után
1 relapszus 1 éven belül
2 betegről nincs adat
Pest Megyei Orvosnapok 2006
TERÁPIA V.
• Allogén őssejt átültetés
gyorsabb megtapadás, mint csontvelő esetén
• Kuratív hatású (graft versus
myeloma hatás)
• Nagy mortalitás
• Allogén non-myeloablatív
transzplantáció
Pest Megyei Orvosnapok 2006
TERÁPIA VI
proteoszóma inhibitor
• bortezomib (Velcade)
• Magyarországon 3. vonalbeli kezelés
Pest Megyei Orvosnapok 2006
TERÁPIA VII
• Immunmodulátorok (IMiDs)
(thalidomid analógok)
• lenalidomid
•
•
•
•
HATÉKONYABB (50-2000 X)
KEVÉSBÉ TOXIKUS
Dexametazonnal kombinációban is
USA-ban bevezetés alatt áll
Pest Megyei Orvosnapok 2006
TERÁPIA VIII.
• Fenntartó kezelés:
•
•
•
•
Interferon-alpha (INF-a)
INF-a +Thalidomid
Thalidomid
Thalidomid + dexamethason
• Saját gyakorlatunkban
Thalidomid-dexametazon
kezelést részesítjük előnyben
Pest Megyei Orvosnapok 2006
TERÁPIA IX.
• Supportiv terápia
• hypercalcaemia kezelése
• bisphosphonatok
• fájdalom csillapítás
• hyperviscositas csökkentése
(plasmapheresis)
• erythropoetin
• a szövődmények kezelése (infekciók,
veseelégtelenség)
Pest Megyei Orvosnapok 2006
TERÁPIA X
•Egyéb kezelési eljárások:
•Irradiatio
elsősorban soliter
plazmacytoma,
extramedulláris
plazmacytoma esetében
Pest Megyei Orvosnapok 2006
Új diagnózis (tünetekkel jelentkező beteg)
Alkalmas-e APSCT-ra?
Igen
Nem
1. melphalan-predinsolon
2. Nagy dózisú
dexametazon,
VAD, VBMCP
3. thalidomid
4. klinikai vizsgálat
Indukciós terápia:
1. Dexametazon
2. VAD
3. thalidomid
Terápiás válasz,
Stabil betegség
Őssejt gyűjtés
Korai transzplantáció
Prgresszív betegség
Más indukciós kezelés,
Vagy ősejt gyűjtés
konvencionális terápia,
APSCT relapszus esetén
(második transzplantáció relapszus
esetén)
Pest Megyei
Orvosnapok 2006
Köszönöm megtisztelő
figyelmüket
Pest Megyei Orvosnapok 2006
Thalidomid
• 42 közlemény, 1674 beteg adatai alapján
• Refrakter, relaptált betegeken
30 % terápiás válasz
• Átlagos túlélés: 14 hónap
Pest Megyei Orvosnapok 2006